三名流感患儿继发感染死亡，流行季警惕这些细菌感染……

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警惕A组链球菌，肺炎球菌等继发细菌感染

撰文|垣衣

近日，德国相关媒体报道，萨克森-安哈特州的三名感染流感的青少年 因继发细菌感染而死亡[1]。

罗伯特·科赫研究所（PKI）报告说，这些青少年都有细菌性脑膜炎的症状。同时，在三个病例中都发现了甲型流感病毒。其中两例病例的血培养中检出化脓性链球菌，另一例存在金黄色葡萄球菌，没有多重耐药的迹象。RKI同时发出警告：“这三起死亡事件表明甲型流感感染后继发细菌感染引起的严重疾病有所增加。”

在流感流行季，大家都应对流感病毒感染有所防范，其中儿童应尤为注意。而此期间，医生应该注意什么呢？

上述新闻建议：“细菌病原体的继发感染，如A组链球菌，肺炎球菌，流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌，在流感和寒冷季节特别普遍。除脑膜炎球菌外，在鉴别诊断严重细菌感染（如脑膜炎或败血症）时，应考虑这些。原发性感染，例如流感病毒，可能会增加这些细菌病原体的风险，导致严重进展。”

目前流感病毒流行亚型

流感病毒属于正粘病毒科，是单股、负链、分节段的RNA病毒。根据病毒核蛋白和基质蛋白，分为甲、乙、丙、丁（或 A、B、C、D）四型[2]。

甲型流感病毒根据病毒表面的血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）的蛋白结构和基因特性，可分为多种亚型。目前发现的HA和NA分别有18个（H1-18）和11 个（N1-11）亚型。乙型流感病毒分为Victoria系和Yamagata系。

目前，引起流感季节性流行的病毒是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。

警惕继发性细菌感染

流感感染主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻寒、济涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。

儿童的发热程度通常高于成人，患乙型流感时恶心、呕吐、腹泻等消化道症状也较成人多见。

婴幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见，但如患流感易合并肺炎，常有脓毒症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。大多数无并发症的流感患儿症状在3-7d缓解，但咳嗽和体力恢复常需1-2周。

重症患儿病情发展迅速，多在5-7d出现肺炎，体温经常持续在39°C以上，呼吸困难，伴顽固性低氧血症，可快速进展为ARDS、IAE、脓毒症、脓毒性休克、心力衰竭、心脏停搏、肾衰竭，甚至多器官功能障碍。主要死亡原因是呼吸系统并发症和流感流行性脑病[3]。

而上述新闻涉及的继发性细菌感染，为流感常见的并发症，通常由肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌或A组链球菌引起。

流行病学：儿童更易感

流感患者和无症状感染者是季节性流感的主要传染源。流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，也可能通过气溶胶的形式传播。人群普遍易感，儿童相对于成年人更易罹患流感。

潜伏期常为1-4d（平均2d），从潜伏期末到发病的急性期均有传染性。一般感染者在临床症状出现前24-48h即可排出病毒，在发病后24h内达到高峰。成人和较大年龄儿童一般持续排毒3-8d（平均5d），低龄儿童发病时的排毒量与成人无显著差异，但排毒时间更长。与成人相比，婴幼儿病例长期排毒很常见（1-3周）[3]。

儿童在流感的流行和传播中具有重要作用，流感流行季节儿童的感染率和发病率通常最高，经常将流感病毒传给家庭成员，或作为传染源带入学校和社区[3]。

流感易与其他上感混淆

与新冠感染如何区分？

流感的症状是临床常规诊断和治疗的主要依据，但由于缺乏特异性，易与普通感冒和其他上呼吸道感染相混淆。流感确诊有赖于实验室诊断，检测方法包括病毒核酸检测、病毒分离培养、抗原检测和血清学检测。

▌诊断

出现文中所述流感临床表现，有流行病学史（发病前7d内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）且排除其他引起流感样症状的疾病。

满足上述条件后，具有以下1种或以上病原学检测结果阳性即可确诊：

(1) 流感病毒核酸检测阳性；

(2) 流感抗原检测阳性；

(3) 流感病毒分离培养阳性；

(4)急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

鉴别诊断

表一 3种上呼吸道感染疾病鉴别诊断[4]

儿童流感预防与治疗

▌一、药物治疗

1.抗病毒药物

奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂阿比多尔和聚合酶抑制剂法匹拉韦等是甲型和乙型流感的有效治疗药物，早期尤其是发病 48 小时之内应用抗流感病毒药物能显著降低流感重症和死亡的发生率。

抗病毒药物应在医生的指导下使用。药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施，可使用奥司他韦、扎那米韦等。

2.流感患儿联合应用抗菌药物的诊疗建议

临床或实验室确诊流感患儿如出现以下征象，应在抗病毒治疗同时行进一步检查并经验性治疗合并的细菌感染：

出现重症流感的早期征象；

早期抗病毒治疗临床好转后病情再次恶化；

应用抗病毒治疗3-5d仍无好转。

▌二、流感疫苗

目前我国批准上市的流感疫苗包括三价和四价灭活疫苗。此外，一种鼻喷三价流感减毒活疫苗在上市审批过程中，适用人群为3-17岁。

推荐以下人群为优先接种对象：

(1)6-23月龄婴幼儿：患流感后出现重症的风险高，流感住院负担重。

(2)2-5岁儿童：流感疾病负担也较高，但低于2岁以下儿童。

(3)6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员：该人群接种可间接保护6月龄以下婴儿。此外，孕妇接种流感疫苗可通过胎传抗体保护6月龄以内婴儿。

▌三、日常防护措施

采取日常防护措施也可以有效减少流感的感染和传播，包括……

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参考文献：[1]Three Teenagers With Influenza Die After Secondary Infection - Medscape - Jan 27, 2023.
[2]国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组. 中国流感疫苗预防接种技术指南(2022-2023)[J]. 中华流行病学杂志, 2022, 43(10):1515-1544.[3]国家呼吸系统疾病临床医学研究中心, 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童流感诊断与治疗专家共识(2020年版)[J]. 中华实用儿科临床杂志 2020年35卷17期, 1281-1288页, ISTIC PKU CA, 2020.[4] https://mp.weixin.qq.com/s/oGo_8FPPgxMEqfOHGyWzBw.

责任编辑：向宇

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