可切除NSCLC新纪元，2023 NCCN V1围手术期诊断、评估和治疗大幅更新

近日，非小细胞肺癌（NSCLC）NCCN V1版更新，此版更新（对比2022 V6版）针对早期和局部晚期NSCLC的诊断、治疗等领域进行了大篇幅的更新。详情如下：

DIAG-A 1/3——诊断评估原则

修改第1点：临床强烈怀疑（由I或II改为）IA期肺癌患者（基于危险因素和放射学表现）手术前不需要组织活检。

新增第3行描述：术前活检可能对IB期或以上患者更有价值，这部分患者可能是术前全身治疗的适合人群。

新增第2点：术前支气管镜检查也可能是组织诊断和/或纵隔分期（超声支气管镜[EBUS]）的首选。

修改第3点：如果先前未通过支气管镜检查进行诊断或分期，（优选改为“应”）应在计划手术切除期间进行支气管镜检查，而不是单独进行。

修改并移至第4点：对于大多数I或II期肺癌患者，建议在手术切除前进行侵入性纵隔分期。对于接受 EBUS/超声内镜（EUS）进行分期的患者，通常应单独操作以进行评估。

修改第1行描述：在计划切除之前，应首选侵入性纵隔分期（纵隔镜检查）作为初始选择（同一麻醉过程），不应单独进行。

NSCL-1——NSCLC的病理诊断、

初始评估和临床分期

脚注 f 修改：对于（删除“考虑IIB和III期患者”）接受了一种以上治疗方式（手术、放疗和全身治疗[由全身化疗改为全身治疗]）的患者），应进行多学科评估。

NSCL-2——临床评估和治疗前评估

脚注i修改：当周围肿瘤（位于肺外三分之一）<3 cm处淋巴结CT和PET 阴性时（删除：<1 cm and purely non-solid tumors），纵隔淋巴结阳性的可能性较小。因此，在这些情况下，可选择治疗前的纵隔病理学评估。建议对中心肿瘤进行侵入性纵隔分期。

新增脚注 j：对于医学上无法手术的患者，虽然通常首选纵隔活检，但有些筛选患者的风险可能大于获益。

NSCLC-3——临床评估、治疗前评估

治疗前评估

新增：围手术期治疗的评估（适用于NSCL-5、NSCL-8）。

初始治疗

对于纵隔淋巴结阴性患者，“可手术患者的治疗”修改：若计划手术，手术探查和切除+纵隔淋巴结清扫术或术前全身治疗后系统性淋巴结取样（适用于NSCL-7、NSCL-9、NSCL-10）

脚注移至 NSCL-E：手术评估后，可能接受辅助化疗的患者可接受全身诱导治疗作为替代选择（适用于NSCL-7、NSCL-9 和 NSCL-10）。

脚注修改并移至 NSCL-E：检测 PD-L1 状态、EGFR 突变和 ALK 重排（IB-IIIA 期）（删除：使用手术组织或活检检测PD-L1 状态[II–IIIA期])（适用于NSCL-6、NSCL-7）

修改脚注r：高危因素可能包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤[不包括分化良好的神经内分泌肿瘤]）、血管浸润、楔形切除、（删除：肿瘤>4 cm）、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明（Nx）。当决定进行辅助化疗时，单独因素可能不能作为适应证，但应予以考虑（NSCL-4A）。

删除脚注：不推荐度伐利尤单抗用于根治性手术切除后的患者（适用于NSCL-6、NSCL-7、NSCL-9、NSCL-12、NSCL-13)

NSCL-4——术中发现、辅助治疗

辅助治疗文字修改：

IB 期（T2a，N0）：对高危患者进行化疗（删除“and”）序贯奥希替尼（EGFR 19外显子缺失或21外显子 L858R突变）。

IIA期（T2b，N0）：对高危患者进行化疗（删除“and”）序贯阿替利珠单抗或奥希替尼（EGFR 19外显子缺失或21外显子L858R突变）。

IIB 期（T1abc-T2a、N1；T3、N0；T2b、N1），IIIA 期（T1-2、N2；T3、N1），IIIB 期（T3、N2）：化疗（1 类）（删除“and”）序贯阿替利珠单抗或奥希替尼（EGFR 19外显子缺失或21外显子L858R突变）。

NSCL-9——纵隔活检结果、初始治疗

对于T1-2，T3（侵入性除外），N2 淋巴结阳性，M0患者，初始治疗方案之一为：应给予诱导全身治疗（诱导化疗改为诱导全身治疗）±RT。

NSCL-10——临床表现、辅助治疗

辅助治疗文字修改

对于分散的肺结节、同一肺叶（T3，N0-1），或同侧非原发肺叶（T4，N0-1）患者，手术后N0-1，新增：化疗序贯阿替利珠单抗或奥希替尼（由化疗改为化疗序贯疗法）。

新增脚注u：对于 EGFR 19外显子缺失或21外显子L858R 且既往接受过辅助化疗或不适合含铂化疗的患者。

新增脚注w：对于PD-L1≥1% 且 EGFR 19外显子缺失或21外显子 L858R突变或 ALK 重排呈阴性且既往接受过辅助化疗的患者。

NSCL-11——临床表现、初始治疗

多发性肺癌分为疑似或确诊两类。

临床表现评估后新增多学科评估。

基于症状进行分类管理：病情稳定或肿瘤生长非常缓慢、主要结节有生长证据。

新增bb：多学科评估，包括胸部放射科、肺内科、胸外科、肿瘤内科和放射科。

修改脚注cc：可观察到发展为症状性风险较低的病灶（例如，生长缓慢的亚实性结节）。但是，如果病灶发展为生长加速、实性成分增加或FDP摄取增加（即使结节体积小的情况下），也应考虑治疗。

NSCL-14——临床评估、治疗前评估

"确认的有限转移"改为确认的有限进展。

"多个转移灶"改为多个病灶。

脚注ff修改：包括经筛选的M1c 期患者，以及适合确定性局部治疗的有限数量和体积的转移性疾病患者（删除：有限数量未定义但临床试验一般纳入3-5个转移部位）。临床试验一般纳入3-5个进展部位。

NSCL-21——EGFR 19外显子缺失或

21外显子L858R突变患者：

奥希替尼治疗进展后的后续治疗

有限转移改为有限进展（适用于NSCL-22、NSCL-27、NSCL-28、NSCL-30）。

修改脚注uu：（删除：有限数量未定义但临床试验一般纳入3-5个转移部位）临床试验一般纳入3-5个进展部位 （适用于NSCL-22、NSCL-27、NSCL-28、NSCL-30）。

脚注vv修改为：进展时考虑进行活检以排除 SCLC转化（约 6%）耐药机制，并评估耐药机制（适用于NSCL-22）。

NSCL-24——EGFR 20外显子插入突变

患者的一线治疗和后续治疗

新增脚注 ccc：若患者之前接受过莫博赛替尼（mobocertinib），则可以使用 Amivantamab-vmjw，反之亦然。因为这两种药物具有不同的作用机制。

NSCL-25——KRAS G12C突变患者

一线治疗和后续治疗

新增adagrasib作为后续治疗选择。

新增脚注fff：若既往未接受过KRAS G12C 靶向治疗，sotorasib 或adagrasib 可用于至少一线后（或二线及以上）的治疗。

新增脚注ggg：adagrasib 和 sotorasib 具有类似作用机制，因此不推荐在疾病进展时互相换用。

NSCL-30——ROS1重排患者：

进展后的后续治疗

后续治疗：

对于恩曲替尼、克唑替尼或塞瑞替尼治疗进展、且有脑症状的患者，后续治疗可选择恩曲替尼（若既往接受过克唑替尼）或洛拉替尼（新增）（既往未接受过）。

NSCL-31——BRAF V600E突变患者

的一线治疗和后续治疗

对于BRAF V600E突变患者，腺癌（NSCL-K 1/5）或鳞状细胞癌（NSCL-K 2/5）的全身治疗从在某些情况下的使用推荐改为其他推荐。

NSCL-B 2/4——手术治疗原则

切缘和淋巴结评估：（由病理II期改为）临床 IB 期或以上，或伴有高危因素的患者，应转诊至肿瘤内科进行评估。

NSCL-C 1/11——放疗原则

一般原则：新增第5行：适形放疗，例如 IMRT或质子治疗，应在既往接受放疗情况下使用，可使用超分割技术，以减少毒性风险。

NSCL-C 3/11——放疗原则

早期NSCLC：第4点修改：对于接受手术治疗的患者，不推荐术后放疗（PORT），除非切缘阳性（删除：升期为N2）（有关升期为N2的患者，参考本节局部晚期NSCLC）。

NSCL-C 4/11——放疗原则

局部晚期NSCLC

第4点修改：术前（由化疗改为）全身治疗和术后放疗是可切除 IIIA 期 NSCLC 患者的（由替代选择改为）治疗选择（至少为N2且可通过肺叶切除术治疗）。

第5点修改：术前同步化疗/放疗是可切除 IIIA 期NSCLC患者（删除：至少为N2且可通过肺叶切除术治疗）的备选方案，推荐用于可切除的肺上沟瘤。

第8点修改：对于临床I/II期、手术升期N2+且完全切除的患者，有两项随机研究显示，PORT未带来总生存期获益，虽然明显改善了局部疾病控制。PORT（一般术后化疗后给予）可考虑用于经筛选的高危N2疾病患者，例如囊外扩张、多站受累、淋巴结清扫/取样不充分和/或拒绝或不耐受辅助全身治疗。为尽量减少潜在的肺、心脏毒性，适形放疗例如IMRT 或质子治疗是首选。

删除最后1行：不推荐 PORT 用于病理 N0-1 期疾病患者，因其与死亡率增加相关，至少在使用较早期的RT技术时如此。

NSCL-E 1/3——（由“新辅助、辅助治疗

全身治疗方案”改为）围手术期全身治疗

新辅助全身治疗

新增第1点：所有患者应进行术前治疗的评估，对于肿瘤≥4 cm或淋巴结阳性且无免疫检查点抑制剂禁忌症的患者，强烈考虑予以纳武利尤单抗+化疗。对于不适合免疫检查点抑制剂的患者应参考“新辅助全身治疗”。

推荐列表主要基于患者是/否适合接受免疫检查点抑制剂。

新增*脚注：PD-1/PD-L1抑制剂禁忌症可能包括活动性或先前记录的自身免疫性疾病和/或当前使用免疫抑制剂，某些致癌驱动基因突变（例如EGFR 19外显子缺失或 L858R突变、ALK重排）已被证明与 PD-1/PD-L1抑制剂获益较少相关。

NSCL-E 2/3——围手术期全身治疗

辅助全身治疗后的全身治疗：奥希替尼和阿替利珠单抗的治疗标准扩展到IIIB期（T3，N2）。

参考文献：

[1] NCCN Guidelines Version 1.2023 Non-Small Cell Lung Cancer.

[2] NCCN Guidelines Version 6.2022 Non-Small Cell Lung Cancer.

编辑：Yuna

排版：Yuna

执行：Babel

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