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呼吸机波形评估诊断肺部病理生理学的流程

呼吸机波形评估诊断肺部病理生理学的流程翻译惠夏Anesthesiology 2022; 137:85–92.DOI: 10.1097/ALN.0000000000004220重症行者翻译组电子显示的呼吸机波形为了解呼吸系统生理提供了丰富的信息。压力和流速数据可以是反映呼吸机控制的独立变量，也可以是反映呼吸系统对机械通气反馈的应变量。基于压力-时间和流速-时间曲线的图像，可揭示诸如气道峰压、呼吸频率、潮气量等常用评估参数以外的病理生理学潜在信息。在这篇叙述性综述中，我们为临床医生介绍一种根据呼吸机波形对容控或压控通气的患者诊断其肺部病理生理学的流程方案。了解患者的病理生理学（如气道阻力增加）并不意味着能够区分具体病因（如气管导管打折或是支气管痉挛）。疾病如肺水肿可能存在多种病理生理过程（如气道阻力增加和呼吸系统顺应性降低）。为了解释呼吸机波形，我们将肺部假设为一种单室模型，该模型对一定范围内的潮气量存在线性反应。此文中我们不讨论通气模式或适应性通气的鉴别。运动方程运动方程即压力方程。在此公式中，作用于患者呼吸系统的压力为呼吸机正压（Pvent）和患者呼吸肌负压（Pmus）之和。Pvent和Pmus必须联合克服患者体内气流阻力、对容量的回弹性反应以及留存的呼气末正压（PEEP）之和，方能提供通气呼吸。阻塞性压力或负荷是气道阻力(R= Δpressure/flow)和气流(V=Δvolume/Δtime)的函数。弹性压力或负荷时气道和胸壁弹力(E)以及呼吸系统内气体容积(V)的函数。因为弹性(Δpressure/Δvolume)是顺应性(Δvolume/Δpressure)的倒数，肺顺应性差或胸壁僵硬的患者，弹性负荷增加。运动方程左右两侧的梯度差决定了气流的方向。在临床中，表现为当呼吸周期性容量进出气道时，气道压力和流速波形随时间的变化。举例而言，呼吸系统弹力高的患者（顺应性差）其弹性负荷较大，因而需要Pmus或Pvent相应比例的增加以驱动气体进入肺内。对于无自主呼吸的患者，呼吸机产生的所有正压均由患者肺部承担（即Pmus为0）。当患者吸气努力增加（表现为负压增加），气道压力下降，呼吸机仅需产生较小压力，即所谓“做功转移（workshifting）”。假如呼吸机提供的压力超过患者所需，则气道压力会超出基线值，患者“被辅助”了。从波形的角度看，如果呼吸机提供的压力恰好精确匹配（而非辅助）了患者该时段所需，在压力波形上则不会观察到压力增加。我们可以在患者和呼吸机同时做功时，通过评估流速和压力随时间的变化，在床旁运用运动方程。下面介绍一种使用呼吸机波形诊断呼吸病理生理的流程方案。第一步，根据呼气流速波形的形态和时程提出病理生理学假设。呼气：低于基线在压力控制通气和容量控制通气中，呼气时呼吸机提供的气流会中断。呼气取决于患者努力和潜在的肺部生理机能。如患者无呼气努力，则呼气是一个反映呼吸系统阻力和弹性负荷的被动过程。由于胸腔弹性回缩力迫使气体流出肺部直至PEEP水平，被动呼气流速波形呈指数下降至基线（图1A）。这一过程特别有助于临床医生提出肺部内在病理生理学假设，因为这一过程仅反映了运动方程等式右侧的变量影响。第一步：评估呼气流速波形，形成病理生理学假设呼吸机被动呼气。肺泡压力（平台压）与PEEP间的梯度差驱动呼气气流。在呼气开始时肺泡压处于最高值，此时呼气流速最大。为评估呼气流速波形，须检查患者呼气峰值流速与呼气时间常数间的关系。呼气时间常数是阻力和顺应性之间的相关产物，反映了流速波形回到基线或患者功能残气量水平所需的时间（图1，B-H）。波形的床旁解释基于线性单室模型假设。在此概念中，时间常数定义为呼出63%肺容积的时间。呼气时间常数延长（超过0.7秒，且呼气流速时间超过2.5秒）意味着肺顺应性增高（如COPD）或气道阻力升高（如粘液阻塞，导管扭折，支气管阻力）。所举这些病因中，呼气时间常数会延长，呼气峰值流速在被动呼气过程中下降（图1B）。在阻力高负荷的患者中（如支气管痉挛）使用支气管扩张药物可增加呼气峰值流速并缩短流速降至基线的时间。呼气时间常数缩短（小于0.5秒，且呼气流速时间小于1秒）伴呼气峰值流速增高，可见于顺应性下降的患者（如ARDS，心源性肺水肿，限制性肺疾病，胸壁硬化，腹内高压，脊柱侧弯；图1C）。在这些病理生理状态下，病变肺泡排空加快。通气时（患者努力）主动呼气。在呼气波形分析中识别患者努力很重要，患者存在自主努力时影响运动方程右侧公式，从而干扰病理生理状态诊断。对存在自主呼吸、接受镇静或肌松治疗的患者进行床旁评估时，也要分析患者的自主呼吸努力。在呼气相存在吸气努力的患者，可表现为流速曲线朝向基线方向向上方运动（图1F）。出现向上曲折但随后并未出现吸气相，也可能存在触发失败、自动触发（见“触发失败”和“假触发”章节

2023-04-06呼吸机波形评估诊断

985高校学科评估排名刷新，浙大出乎意料，湖南大学很“打脸”

不过在高考之后除了考出好的成绩之外，报考也是非常重要的，关系到学生以后的就业和发展问题，才是真正决定学生未来的关键，所以在如何选择院校和专业上，家长也......

2023-03-27高校学科评估排名

可切除NSCLC新纪元，2023 NCCN V1围手术期诊断、评估和治疗大幅更新

近日，非小细胞肺癌（NSCLC）NCCN V1版更新，此版更新（对比2022 V6版）针对早期和局部晚期NSCLC的诊断、治疗等领域进行了大篇幅的更新。详情如下：DIAG-A 1/3——诊断评估原则修改第1点：临床强烈怀疑（由I或II改为）IA期肺癌患者（基于危险因素和放射学表现）手术前不需要组织活检。新增第3行描述：术前活检可能对IB期或以上患者更有价值，这部分患者可能是术前全身治疗的适合人群。新增第2点：术前支气管镜检查也可能是组织诊断和/或纵隔分期（超声支气管镜[EBUS]）的首选。修改第3点：如果先前未通过支气管镜检查进行诊断或分期，（优选改为“应”）应在计划手术切除期间进行支气管镜检查，而不是单独进行。修改并移至第4点：对于大多数I或II期肺癌患者，建议在手术切除前进行侵入性纵隔分期。对于接受 EBUS/超声内镜（EUS）进行分期的患者，通常应单独操作以进行评估。修改第1行描述：在计划切除之前，应首选侵入性纵隔分期（纵隔镜检查）作为初始选择（同一麻醉过程），不应单独进行。NSCL-1——NSCLC的病理诊断、初始评估和临床分期脚注 f 修改：对于（删除“考虑IIB和III期患者”）接受了一种以上治疗方式（手术、放疗和全身治疗[由全身化疗改为全身治疗]）的患者），应进行多学科评估。NSCL-2——临床评估和治疗前评估脚注i修改：当周围肿瘤（位于肺外三分之一）<3 cm处淋巴结CT和PET 阴性时（删除：<1 cm and purely non-solid tumors），纵隔淋巴结阳性的可能性较小。因此，在这些情况下，可选择治疗前的纵隔病理学评估。建议对中心肿瘤进行侵入性纵隔分期。新增脚注 j：对于医学上无法手术的患者，虽然通常首选纵隔活检，但有些筛选患者的风险可能大于获益。NSCLC-3——临床评估、治疗前评估治疗前评估新增：围手术期治疗的评估（适用于NSCL-5、NSCL-8）。初始治疗对于纵隔淋巴结阴性患者，“可手术患者的治疗”修改：若计划手术，手术探查和切除+纵隔淋巴结清扫术或术前全身治疗后系统性淋巴结取样（适用于NSCL-7、NSCL-9、NSCL-10）脚注移至 NSCL-E：手术评估后，可能接受辅助化疗的患者可接受全身诱导治疗作为替代选择（适用于NSCL-7、NSCL-9 和 NSCL-10）。脚注修改并移至 NSCL-E：检测 PD-L1 状态、EGFR 突变和 ALK 重排（IB-IIIA 期）（删除：使用手术组织或活检检测PD-L1 状态[II–IIIA期])（适用于NSCL-6、NSCL-7）修改脚注r：高危因素可能包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤[不包括分化良好的神经内分泌肿瘤]）、血管浸润、楔形切除、（删除：肿瘤>......

2023-03-06可切除大幅治疗评估