专家视角：老年共病状态下如何进行血压管理？

高血压是最常见的慢性疾病之一，据调查，我国高血压患者人数超过3亿。老年人群是一个特殊群体，其高血压的预防及诊治与一般人群存在显著差异。流行病学调查显示，65岁及以上的老年人常多种疾病并存。那么老年共病患者如何进行血压管理？在2022年中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，来自四川大学华西医院的张新军教授从循证及指南等方面对老年共病患者的血压管理进行了讲解。

什么是老年共病？

老年共病是指两种或两种以上慢性病共存于同一个老年人的现象。这种慢性病不仅指老年人常见系统性疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等，还包括老年人特有的老年综合征或老年问题，如跌倒、衰弱、睡眠障碍、营养不良、尿失禁、谵妄、抑郁以及药物成瘾等。

流行病学调查显示，65岁及以上老人80%合并一种慢性疾病，50%合并两种及以上慢性病。基于临床证据的共病管理是老年人生存质量以延长寿命极为重要的保障。

老年共病及其影响

老年人常见共病：

1.心脑血管疾病：高血压、脑卒中和冠心病；

2.恶性肿瘤；

3.糖尿病；

4.慢性呼吸系统疾病；

5.老年综合征。

➤常见的老年综合征包括：失动、失禁、失智、衰弱、肌少症、跌倒、视力听力障碍、营养不良、低体重指数、头昏等。

张教授表示老年综合症对于老年患者来讲非常重要。临床医生经常会关注或者重视系统性疾病，如心血管系统疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病等，有明确的器官定位。老年综合征严重影响患者的生活质量、一般状况以及对于系统性疾病、器官性疾病的管理，但很难确切定位到某一系统或器官，因此需要更加重视，并仔细进行筛查评估。

老年共病的影响：

1.增加脏器损害与疾病负担；

2.影响劳动能力和生活质量；

3.增大疾病管理难度，影响治疗效果。

➤共病是老年人预期寿命的主要决定因素之一。

共病状态下的疾病治疗存在获益-风险悖论，例如高血压，共病的复杂性会影响降压治疗，尤其是高龄的高血压患者，合并心脑血管疾病、代谢性疾病、肾脏疾病等疾病的比例非常高，且由于这些问题的存在，患者的一般状态、营养、体能等情况不佳，治疗耐受性差。超高龄、衰弱、共病老年人，可能不能耐受血压下降造成的重要器官灌注减少、降压药物的不良反应以及血压变化带来的其他器官或系统性影响。而耐受性差会降低治疗的依从性和持续性，因此须充分考虑患者的耐受能力、脏器功能水平，评估达标的获益和风险。

另外，也需要考虑患者的实际年龄和生物学年龄，多因素综合考虑来决定老年共病患者的治疗策略。

衰弱是影响高龄患者血压管理重要因素

对于高龄的老年患者，衰弱是影响治疗决策、治疗效果及预后的重要因素，而共病是导致衰弱的常见原因。

老年衰弱的特点表现为：神经肌肉、代谢及免疫系统等多系统生理储备增龄性下降，造成抵抗压力源的能力下降，以及维持内环境稳定能力改变，最终导致个体脆弱性增加，对不良临床结果易感。

调查显示，中国老年高血压衰弱检出率为23.1%，推测目前有1600万衰弱老年高血压患者。

衰弱评估是老年综合评估的核心：涵盖了老年人健康状况及功能急剧下降的危险因素和可行的干预措施。

对于衰弱的老年患者可以通过日常活动能力（ADL）进行分析评估。研究分析发现，对于ADL较好的老年患者，随着血压水平的升高，患者死亡风险升高；ADL差的患者，血压水平升高，对死亡风险的影响减弱，甚至可能会降低死亡风险。这说明患者的血压水平与预后受患者衰弱状态、体能情况影响。在收缩压＞160mmHg的人群中同样观察到这种情况。张教授表示，这种变化实际上是一种“反流行病学”的现象，在此人群中，一定范围内血压水平升高可能是一个保护性因素。

从循证角度看老年共病患者血压管理

HYVET研究显示，收缩压控制在150mmHg以下，即使患者年龄在80岁以上，依然可以获益。但需注意，该研究纳入患者属于相对健康的老年患者。HYVET研究后续分析将衰弱考虑在内，主要研究结果同样显示获益，且随着衰弱指数水平增加，获益依然存在。

该研究带来的重要启示为：高龄衰弱人群启动降压治疗的时机相对靠后，即血压＞160mmHg时启动降压治疗；降压目标相对宽松，收缩压＜150mmHg可为高龄（含衰弱）人群提供有效且安全的血压管理目标。

SPRINT研究显示，强化降压可使高血压患者在一级终点方面显著获益。但该研究中75岁及以上患者只占28.2%，既往有其他疾病尤其是心血管疾病的患者比例并不高。对该研究的老年/合并症亚组结果分析（预设）显示：

➤老年亚组排除糖尿病、卒中、心衰和肾脏疾病；大部分无心血管疾病合并症，几乎无糖脂代谢紊乱。与临床“真实世界”的老年患者相距甚远。

➤一级终点获益主要由心衰和心血管死亡（主要为冠心病死亡和心源性猝死）下降驱动。卒中和心梗风险并未显示明显下降。强化组利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）抑制剂和β受体阻滞剂的使用显著较多，此差异对心衰、冠心病死亡和心源性猝死发生的影响值得关注。

➤存在共病/合并症老年人群强化降压获益不明确。

➤强化组低血压、晕厥、急性肾脏损害和低钾等与降压相关的不良反应较多，这些不良反应对老年人的危害值得关注。

INVEST事后分析显示，收缩压＜140mmHg、舒张压＜75mmHg对于合并冠心病的高龄患者，其不良事件发生风险增加。另外，STEP研究的主要结果显示，对于80岁以下的老年患者，强化血压管理（收缩压目标110-130mmHg）可使主要终点风险显著下降26%。但该研究患者中合并糖尿病、血脂异常、肾脏疾病以及心血管疾病的比例很少。

张教授表示，基于这些研究，在合并有多种疾病的共病老年患者中，血压管理策略需要更多思考。

从各国指南看老年共病患者血压管理

2017 ACC/AHA指南中，对于平均收缩压≥130mmHg，且能自己活动的≥65岁老年高血压患者，推荐降压目标为收缩压＜130mmHg；但如果有多种疾病并存和预期寿命有限的≥65岁的老年高血压患者，可根据临床情况、患者偏好、以及基于团队的风险/获益评估，决定降压治疗和目标值。

2018 ESC/ESH高血压指南中，对于65岁以上尤其是80以上的老年患者，如果耐受，可尝试相对较低的降压目标。

图 2018 ESC/ESH高血压指南降压目标

2016 ESH/EUGMS衰弱高龄老年血压管理专家建议中提到：

➤高龄衰弱患者血压管理有其特殊性；

➤降压方案需综合考虑血压水平、认知功能和衰弱程度；

➤高龄患者1级高血压的降压获益证据未明，因此建议启动降压治疗的界值为≥160mmHg；

➤高龄衰弱患者收缩压控制目标为＜150mmHg，但不低于130mmHg；

➤治疗前需评估获益风险比。密切关注低血压、晕厥及跌倒风险；

➤接受治疗且耐受良好者进入高龄阶段应维持原降压治疗；

➤钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂及RAS抑制剂为高龄患者初始降压药。

结语

➤应关注老年人群尤其是共病/衰弱人群中的“反向流行病学”特征，即观察到的流行病学中传统的危险因素与不良事件的关联与一般人群中发现的关联相反。

➤对高龄/共病/衰弱患者的疾病干预疗效评估更应注重对功能保存和生存质量的改善，不应过度关注生理指标的恢复和控制。