糖尿病相关

医学营养MNT 2022-03-16 23:15近年来我国成人糖尿病患病率持续上升，基层糖尿病防治任务艰巨。《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》是在2018年版指南基础上结合国内外研究实践最新进展进行的更新，旨在进一步推动基层糖尿病健康管理工作的同质化与规范化。关于糖尿病的药物治疗，指南主要提出以下内容。启动药物治疗的时机生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，应及时起始药物治疗。药物治疗的注意事项1.在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。2.不同类型的药物可联用。同一类药物应避免同时使用。3.在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。4.降糖药物使用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。5.药物选择时应考虑患者经济能力和患者依从性。降糖药物的选择基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。具体药物禁忌证以药品说明书为准。1.二甲双胍：二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。药理作用：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。主要不良反应：胃肠道反应。严重不良反应：乳酸性酸中毒。禁忌证：双胍类药物禁用于肾功能不全［血肌酐水平男性
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132.6 μmol/L（1.5 mg/dl），女性
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123.8 μmol/L（1.4 mg/dl）或估算的肾小球滤过率（eGFR）
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45 ml·min-1·1.73m-2］、肝功能不全、糖尿病急性并发症、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍，且多饮水，在检查完至少48 h且复查肾功能无恶化后可继续用药。2.胰岛素促泌剂：包括磺脲类和格列奈类药物。药理作用：促进胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。主要不良反应：低血糖和体重增加。禁忌证：已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒/糖尿病高渗状态、感染、外伤、重大手术等应激情况，严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者等。3. α-糖苷酶抑制剂药理作用：延缓碳水化合物在小肠上部的吸收。主要不良反应：胃肠道反应如腹胀、排气增多等。禁忌证：有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者、糖尿病伴酮症酸中毒/糖尿病高渗状态、严重肝肾功能不全、对该类药物过敏者等。4.噻唑烷二酮类（TZDs）药理作用：增加机体对胰岛素作用的敏感性。主要不良反应：体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭发生的风险。禁忌证：有心力衰竭［纽约心脏协会心功能分级Ⅱ级（即心脏病患者的体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般体力活动可引起心悸、气喘、呼吸困难等心力衰竭症状）及Ⅱ级以上］、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。5.二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）药理作用：通过抑制二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）减少胰高糖素样肽-1（GLP-1）在体内失活，使内源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增加胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。主要不良反应：总体不良反应发生率低。可能出现超敏反应、头痛、上呼吸道感染等。禁忌证：对该类药物过敏者。6. 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）药理作用：抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，从而促进尿糖的排出。主要不良反应：泌尿系统和生殖系统感染及与血容量不足相关的不良反应，罕见不良反应包括酮症酸中毒等。禁忌证：对该类药物有严重过敏反应者；重度肾功能损害、终末期肾病或需要透析的患者等。eGFR
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45 ml·min-1·1.73 m-2的老年糖尿病患者不建议为改善血糖启用SGLT-2i, 已用药者需按说明书减量，eGFR
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文章来源：中华糖尿病杂志, 2021,13(4) : 446-448作者：时立新单位：贵州医科大学附属医院内分泌代谢病科摘要糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症。在高血糖状态下，多元醇通路、糖基化终末产物、氧化应激与细胞因子等因素独立或相互作用，直接或间接参与糖尿病神经病变的发生与发展。醛糖还原酶特异性抑制剂通过阻断多元醇通路发挥作用，同时减轻糖尿病个体的氧化应激，并抑制蛋白非酶糖化，还可与α-硫辛酸、甲钴胺等药物联用治疗糖尿病神经病变，可有效改善其神经功能。糖尿病及其并发症已成为威胁国民健康的重要公共卫生问题，其中糖尿病神经病变是最常见的慢性并发症。糖尿病神经病变分为弥漫性和局灶性神经病变两大类，弥漫性神经病变包括远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）和自主神经病变，局灶性神经病变明显较DSPN少见，包括孤立的单支或多支单神经病变和更罕见的神经根神经丛病变［1］。糖尿病神经病变以DSPN最常见和最具代表性，一般也认为DSPN即糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neurology，DPN）［2］。严格的血糖控制可以预防1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者DSPN的发生，但对2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的神经损伤改善较小［3］，因此，深入探讨糖尿病神经病变的发病机制并寻找有效的治疗方法至关重要。一、流行病学DSPN的发生与糖尿病病程、血糖控制等因素相关。病程20年以上的T1DM患者DSPN患病率约为20%，新确诊的T2DM患者DSPN发患率为10%~15%，而病程10年以上的T2DM患者DSPN患病率可达到50%［2］。DSPN是糖尿病足重要的独立危险因素，而糖尿病足是糖尿病患者足部溃疡和下肢截肢的主要原因［4］。早期发现和良好的血糖控制可以延缓或预防DSPN导致的不良后果，从而改善患者的生活质量。美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）指南与立场声明建议所有T2DM确诊时和T1DM确诊后5年应进行DSPN的筛查，此后至少每年筛查1次［1］。二、发病机制与药物治疗糖尿病神经病变是由多种因素共同作用的结果，其发病机制复杂。高血糖和血脂异常影响周围神经系统的多个细胞，包括神经元轴突、背根神经节神经元和雪旺细胞。长期高血糖（高糖毒性）可引起多元醇通路激活，增加结构蛋白非酶糖化，增加氧化应激，改变蛋白激酶C活性并激活多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶，这些途径都与神经病变的发生和发展相关。这些途径进而激活或抑制蛋白激酶C活性或激活激酶磷酸酶活性，从而导致神经系统的功能和结构紊乱［5］。积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病神经病变的最重要措施。临床常用药物通过抑制醛醣还原酶等代谢途径，或α-硫辛酸通过抑制氧化应激进而改善神经传导速度加快等，可有效缓解糖尿病神经病变的临床症状。1.多元醇通路：醛糖还原酶（aldose reductase，AR）是以烟酰胺腺嘌呤二核苷磷酸（nicotinamide-adenine dinucleotide phosphate，NADPH）为辅酶催化醛类或酮类物质还原为相应的醇的单体多肽，其生理作用尚未完全阐明。NADPH与氧化应激关系密切，在糖尿病并发症和多种氧化应激性疾病的发生发展中发挥重要作用，醛糖还原酶的激活被认为是导致糖尿病并发症的一个重要原因。多元醇通路通过AR将葡萄糖转化为山梨糖醇，然后通过山梨糖醇脱氢酶将山梨糖醇转化为果糖。AR是多元醇通路的限速酶。在正常血糖条件下，葡萄糖通过线粒体氧化磷酸化，经氧化糖酵解途径代谢，通过三羧酸循环产生ATP能量。在高血糖症下，过量的葡萄糖被AR转化为山梨糖醇。在此过程中，NADPH被作为辅酶消耗。NADPH消耗导致NO合成受损或谷胱甘肽减少，导致血管中供给不足和过度产生自由基［5］。在正常情况下，细胞内的葡萄糖仅约5%进入多元醇通路，而在高血糖状态下该通路异常激活，约30%的葡萄糖进入此通路［6］。雪旺细胞中AR的免疫分布支持了高血糖状态下多元醇通路在神经损伤中的作用，抑制AR已成为治疗糖尿病并发症的方向之一。依帕司他是AR抑制剂的代表药物，是一种可逆性的AR非竞争性抑制剂。通过选择性抑制AR的活性，从而抑制糖尿病性外周神经病变患者红细胞中山梨醇的积累，恢复Na+-K+-ATP酶和肌醇的活性，增加内皮细胞NO的形成，抑制蛋白激酶C信号通路、内皮细胞的黏附、高糖介导的中性粒细胞和内皮黏附因子的表达，减少糖尿病患者的羧甲基赖氨酸产物，从而治疗DSPN。临床研究结果显示，依帕司他治疗与对照组比较能改善患者的自觉症状和神经功能障碍。动物试验结果