文章来源：中华糖尿病杂志, 2021,13(4) : 446-448作者：时立新单位：贵州医科大学附属医院内分泌代谢病科摘要糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症。在高血糖状态下，多元醇通路、糖基化终末产物、氧化应激与细胞因子等因素独立或相互作用，直接或间接参与糖尿病神经病变的发生与发展。醛糖还原酶特异性抑制剂通过阻断多元醇通路发挥作用，同时减轻糖尿病个体的氧化应激，并抑制蛋白非酶糖化，还可与α-硫辛酸、甲钴胺等药物联用治疗糖尿病神经病变，可有效改善其神经功能。糖尿病及其并发症已成为威胁国民健康的重要公共卫生问题，其中糖尿病神经病变是最常见的慢性并发症。糖尿病神经病变分为弥漫性和局灶性神经病变两大类，弥漫性神经病变包括远端对称性多发性神经病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）和自主神经病变，局灶性神经病变明显较DSPN少见，包括孤立的单支或多支单神经病变和更罕见的神经根神经丛病变［1］。糖尿病神经病变以DSPN最常见和最具代表性，一般也认为DSPN即糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neurology，DPN）［2］。严格的血糖控制可以预防1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者DSPN的发生，但对2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的神经损伤改善较小［3］，因此，深入探讨糖尿病神经病变的发病机制并寻找有效的治疗方法至关重要。一、流行病学DSPN的发生与糖尿病病程、血糖控制等因素相关。病程20年以上的T1DM患者DSPN患病率约为20%，新确诊的T2DM患者DSPN发患率为10%~15%，而病程10年以上的T2DM患者DSPN患病率可达到50%［2］。DSPN是糖尿病足重要的独立危险因素，而糖尿病足是糖尿病患者足部溃疡和下肢截肢的主要原因［4］。早期发现和良好的血糖控制可以延缓或预防DSPN导致的不良后果，从而改善患者的生活质量。美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）指南与立场声明建议所有T2DM确诊时和T1DM确诊后5年应进行DSPN的筛查，此后至少每年筛查1次［1］。二、发病机制与药物治疗糖尿病神经病变是由多种因素共同作用的结果，其发病机制复杂。高血糖和血脂异常影响周围神经系统的多个细胞，包括神经元轴突、背根神经节神经元和雪旺细胞。长期高血糖（高糖毒性）可引起多元醇通路激活，增加结构蛋白非酶糖化，增加氧化应激，改变蛋白激酶C活性并激活多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶，这些途径都与神经病变的发生和发展相关。这些途径进而激活或抑制蛋白激酶C活性或激活激酶磷酸酶活性，从而导致神经系统的功能和结构紊乱［5］。积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病神经病变的最重要措施。临床常用药物通过抑制醛醣还原酶等代谢途径，或α-硫辛酸通过抑制氧化应激进而改善神经传导速度加快等，可有效缓解糖尿病神经病变的临床症状。1.多元醇通路：醛糖还原酶（aldose reductase，AR）是以烟酰胺腺嘌呤二核苷磷酸（nicotinamide-adenine dinucleotide phosphate，NADPH）为辅酶催化醛类或酮类物质还原为相应的醇的单体多肽，其生理作用尚未完全阐明。NADPH与氧化应激关系密切，在糖尿病并发症和多种氧化应激性疾病的发生发展中发挥重要作用，醛糖还原酶的激活被认为是导致糖尿病并发症的一个重要原因。多元醇通路通过AR将葡萄糖转化为山梨糖醇，然后通过山梨糖醇脱氢酶将山梨糖醇转化为果糖。AR是多元醇通路的限速酶。在正常血糖条件下，葡萄糖通过线粒体氧化磷酸化，经氧化糖酵解途径代谢，通过三羧酸循环产生ATP能量。在高血糖症下，过量的葡萄糖被AR转化为山梨糖醇。在此过程中，NADPH被作为辅酶消耗。NADPH消耗导致NO合成受损或谷胱甘肽减少，导致血管中供给不足和过度产生自由基［5］。在正常情况下，细胞内的葡萄糖仅约5%进入多元醇通路，而在高血糖状态下该通路异常激活，约30%的葡萄糖进入此通路［6］。雪旺细胞中AR的免疫分布支持了高血糖状态下多元醇通路在神经损伤中的作用，抑制AR已成为治疗糖尿病并发症的方向之一。依帕司他是AR抑制剂的代表药物，是一种可逆性的AR非竞争性抑制剂。通过选择性抑制AR的活性，从而抑制糖尿病性外周神经病变患者红细胞中山梨醇的积累，恢复Na+-K+-ATP酶和肌醇的活性，增加内皮细胞NO的形成，抑制蛋白激酶C信号通路、内皮细胞的黏附、高糖介导的中性粒细胞和内皮黏附因子的表达，减少糖尿病患者的羧甲基赖氨酸产物，从而治疗DSPN。临床研究结果显示，依帕司他治疗与对照组比较能改善患者的自觉症状和神经功能障碍。动物试验结果
