医案丨方子没效果，可能就少了一味药

I导读：李培生先生认为，中医治病，辨证、立法、处方虽不失误，但如果用药不能丝丝入扣，不仅影响病情好转的速度，甚至能危及患者生命。而时下风尚，多重医轻药。一药虽微，但关系重大。有时如有贤达为之指点一二，加入对证之药，则疗效卓著，此即“一药之师”。

漫谈一“药”之师作者/李培生

昔人评议文章，有增移一字而词句清顺，气势陡振，朗然可诵，即所谓“一字之师”。吾谓中医治病，若辨证既明，立法、遣方亦不致失误，惟用药不能丝丝入扣，设有贤达为之指点一二，加入对证之药，则疗效卓著，其作用不亚于一字之功，此即吾所谓“一药之师”。

忆余幼年学医时，与上述事实有关联而不能忘怀者有二。

一、湿温，加干姜一味

其一，某年端午节过后，同塆刘培义之弟患湿温，延龚某诊治，服药至十余剂而无效。刘来县请吾父一决，并度父老病不能远行，先请龚医将病情、脉象、舌苔经过一一细载，请为斟酌。

父审视毕，谓余曰：“照龚方（内有芩、连、半夏等药）加干姜一味可也。盖湿温痞、呕、泻利，有同于伤寒胃不和。湿郁热蒸，中焦不和，则湿热二者，愈益纠缠不解，故前人有抽茧剥蕉之喻。仲景半夏泻心汤，用芩、连清热，姜、夏燥湿，借用于湿温，可谓面面俱到。若今人只敢用寒凉药而不用辛热药，未免遗却一面，遂至不效矣”。

刘持方归，服此方数剂，竟愈。

以后愚临证时，对于湿温，有时施用此法亦有效验。然而患者舌苔黄燥，或中心带剥，或舌质红绛，谨防胃阴受损，干姜辛热，仍不可用。

清·《张聿青医案》治湿温，有此类型一案，可以作为殷鉴。至于人参、甘草、大枣等药，助湿酿热，如遇湿热蕴隆，亦宜酌用。

二、寒湿凝滞，酌加理气药

其二，是岁秋，余由县回乡，探视三叔之疾，其人素嗜酒，其证腹满其时痛，不食而吐，大便溏泻，日行三、五次，小便清白，脉缓弱，苔白厚，是太阴脏寒，脾不健运，寒湿凝滞致病。

当与温中法，进理中汤二剂，无效。又加熟附子，服二剂，亦无显效。

急归持方示父，父审视毕，谓余曰：

“方尚与证相合，惟宜加理气药一两味，必有大效矣。前人如朱丹溪用参芪补药，必佐以橘皮。张石顽于理中汤内加青陈二皮，方名治中汤，甚有巧思。盖气行则水行，气为血之帅，故治疗水血痰食诸病，苟能于对证方中，加入行气散结之品，殊有加强疗效作用，不仅气郁病患可用理气药而已。”

余遵其说，遂于前方加砂仁、煨木香、川朴、炒建曲等药，又服二剂，果愈。

三、咳喘之疾， 温肾固本中加沉香

自抗战爆发后，余避难回乡，悬壶于官硚李家集，适福兴杂货店店东李××老丈，体素弱，素有咳喘之疾，某年冬天大发，延愚诊治。审视前方，均为疏肺化痰之剂。

其证面部浮肿，恶冷腰痛，呼吸迫促而不能平卧，少腹部拘急不舒，大便尚可，小溲短少，舌质淡苔白，脉沉细而弱。

断为久病咳喘，势必及肾。肾为真阳真阴之本，肾虚而不能温煦摄纳，故出现上列种种症状。

《内经》谓“肾者水脏，主津液，主卧与喘”（《素问·逆调论》），是其明证。故从前治肺、治脾无效，此时当用温肾益阳、固本补虚之法为宜。

遂用八味肾气丸方作汤与服，数剂后，诸证少减，惟喘促仍存。又仿都气丸意，将前方去肉桂，加五味子，服五剂，药有小效。

又参都气丸合观音应梦散复方之意，用六味地黄汤加五味子、盐水炒补骨脂、胡桃肉、炒杜仲、煅磁石、怀牛膝、车前子与服。十剂后，患者精神渐振，诸证减轻，惟稍一动作仍感喘息不支。

适老医李××在集上开位育堂药店，余持方请教。彼谓：此方温镇固摄，与证甚合。惟建议加入沉香一味以加强理气平喘的作用。余从其说，将前方煎汤后每次用沉香末数分，随药汤吞下。又五剂，喘息渐平，时至新春，已能起床，随即告愈。

盖沉香一物，李时珍谓“治上热下寒，气逆喘急，大肠虚闭，小便气淋，男子精冷”。用于此证，自有良效。

四、疟疾，酌加常山

某年秋，余暑假回乡休假，适邻村刘塆一吴姓壮年，患疟疾兼旬不愈。持前服方示之，为草果、黄芩等味。

愚曰：间日疟发过多次，症状典型，可用截法。此方当加酒炒常山，疟发前二小时服，必效。服后，果愈。

盖乡间医生疑常山为下品毒药，不敢贸然轻用也。李士材云：“世俗畏常山发吐，不知其（治疟）有神功，但炒透则不吐耳”，可谓知言。

昔清·康熙帝与曹寅书，推重金鸡纳治疟有神效，谓中土无治疟效药，并有疟疾不可妄服人参之说（见《红楼梦》附录）。

愚谓金鸡纳一名金鸡勒，清·赵学敏据查慎行《人海记》所载已收入在《本草纲目拾遗》卷六木部下，此药治疟有效，自是事实。

惟中医治疟效方，如汉·张仲景之《金匮要略》用蜀漆散治牝疟、温疟，唐《千金方》、《外台》以下方书用常山、蜀漆治疟之方，不胜枚举。

因忆往时汉川县某小镇一药店，有治疟方多验。时至暑月，每日卖药数百剂，其药经铡过，不传方。

愚托人购其药，细为检视，知为常山、草果、槟榔、乌梅、川朴、半夏、黄芩、陈皮等味，是从达原饮、截疟七宝饮诸方变化而来。故愚采用上法，泛治诸疟，随证增损，极有效验。

五、久疟中虚，人参亦可用

至于人参可否治疟，愚谓疟疾如挟暑湿纠缠，病邪势盛，虽露虚象，自不可服。曾见疟疾有误服人参补益，酿为臌证，以至不救者。若谓疟疾一概禁用人参，亦不尽然。

曾治塾师李澍村，年愈花甲，患疟疾，服截疟药即好，但不断根，遇风冷即作，如是者两年。

延诊：时方仲秋，衣尚重棉。愚视其舌苔白滑，脉象濡缓无力，肢冷恶寒，稍食生冷或油腻食物即腹痛吐泻。

断为久疟中虚、虚多邪少之证。宜用露姜饮加味，治以温中固本为主而微兼散邪之法。

遂与高丽参6克，苏红皮5克（愚在临床中凡用参芪白术等甘温补益中焦之药，必少加陈皮、枳壳等理气快膈之品，如异功散用陈皮、枳术丸用枳实之例，则补而不滞，补而受益）。药炖好后，合入鲜生姜汁一匙，露一宿，服前加温，分两次服。

服后精神即振，以后连服数次，疟不再作。是治虚疟久疟，人参间亦可用。故人参治疟之说，必须运用辨证的方法，审证而定，并非一概禁用。

中医治病，应以辨证论治的原则为指导，而其最重要的一个环节，又在遣方用药方面。但时下风尚，多重医而轻药。岂知投剂不准，用药不当，不仅影响病情向好的方面转化，甚至能危及患者生命。是知一药之微，关系于临床至大！