垂体疾病新型冠状病毒感染临床应对指南

中华医学会内分泌学分会

提要：

垂体疾病常伴有内分泌激素紊乱、肿瘤占位效应和多种合并症，新型冠状病毒感染(新冠感染)流行使其管理难度大大增加。因此，本临床应对指南的提出，旨在规范新冠感染期间垂体疾病的临床诊治，加强合并症治疗，为垂体疾病的综合管理提供参考依据和指导意见。

新型冠状病毒感染; 垂体疾病; 合并症

Guideline to the clinical management of pituitary diseases during the COVID-19 pandemic.

Chinese Society of Endocrinology

Summary：Pituitary diseases are often associated with hormonal abnormalities, mass effects and multiple co-morbidities, involving multidisciplinary management and follow-up. The COVID-19 pandemic makes their management much more challenging. Therefore, this clinical guideline aims to standardize the diagnosis and treatment of pituitary diseases and strengthen the management of co-morbidities during the COVID-19 epidemic.

Key words:COVID-19; Pituitary disease; co-morbidities

垂体疾病患者常伴有内分泌激素紊乱和肿瘤占位效应，涉及多学科的管理和随访。目前尚无临床证据显示SARS-CoV-2对垂体的直接损伤，但研究表明垂体功能可能存在一定紊乱。相当一部分垂体疾病患者合并垂体功能减退症、糖尿病、高血压、肥胖和心血管疾病等，这些都有可能影响到新冠感染的治疗和管理，带来巨大挑战[1]。为进一步规范新冠感染下垂体疾病的综合管理，本专家团队制订了以下临床应对指南。

一、垂体疾病原发病管理

所有垂体疾病患者定期进行内分泌激素测定和垂体影像学评估尤为必要[1-3]。新发垂体病变或疑似垂体功能减退患者，建议及时就诊评估。晨血皮质醇水平<3 μg/dL提示肾上腺皮质功能减退，>15 μg/dL则排除，处于中间值通常需行动态试验明确[3]。低游离甲状腺素和低/或正常TSH多提示中枢性甲状腺功能减退症。

紧贴或压迫视交叉神经的肿瘤患者，建议定期进行眼科检查，包括患者的自我报告和视野评估等。视力严重下降的垂体瘤患者应尽早就诊[2]。尿崩症患者需要关注电解质、饮水量和尿量，警惕发生电解质和液体平衡紊乱[2-4]。具有严重临床症状的功能性垂体肿瘤患者，或临床上强烈怀疑对治疗反应发生重大变化或出现不良反应时，应及时就诊。

处于缓解期或药物治疗控制良好的功能性垂体瘤患者，建议维持原治疗方案[2]。接受垂体激素替代治疗的患者，以氢化可的松15-25mg/天起始剂量进行补充，分次服用。在新冠暴露的高风险地区，氢化可的松的替代剂量最好接近正常范围的高限，以减少肾上腺皮质功能减退危象的发生风险[3]。在患者无严重心脏疾病的情况下，甲状腺激素替代的合理起始剂量约50-75μg/天，剂量的调整目标是使游离甲状腺素达到正常范围的中上水平[3]。如有条件，宜充足储备垂体激素替代药物，勿擅自停用可的松和左甲状腺素钠。此外，患者在短期内停止生长激素和性激素替代，对健康较少构成风险[2]。

1.泌乳素瘤

应详细询问用药史，仔细评估继发性原因，包括原发性甲状腺功能减退症等[3]。启动多巴胺受体激动剂治疗前，询问精神病史和精神类药物应用史至关重要[3]，治疗期间应观察患者对药物的耐受性。大腺瘤患者应关注其有无视觉功能障碍，完善视野评估，必要时仔细权衡手术干预的风险和获益。

2.肢端肥大症

经鼻蝶垂体手术是首选治疗方法。因肿瘤压迫导致视力受损患者应及时接受手术治疗。生长激素和胰岛素样生长因子1水平升高但不引起视力恶化的患者，可考虑接受药物治疗，包括短效或长效生长抑素受体类似物(somatostatin receptor ligand, SRL)和生长激素受体拮抗剂，治疗方案选择宜个体化[1,5-6]。采用长效SRL治疗的患者，必要时可考虑通过增加SRL剂量以减少注射频率[2]。应用SRL期间，患者饮食宜清淡，避免油腻，如有腹痛等不适，应尽快就诊。

3.库欣病

库欣病临床表型存在很大异质性。当患者出现较高特异性的症状如容易瘀伤、多毛、宽大紫纹、近端肢体无力和低钾血症时，需及时就诊进行筛查和治疗[3,7]。

术后肾上腺皮质功能减退接受糖皮质激素替代治疗的缓解期患者，如存在潜在感染或替代不足症状时，应增加糖皮质激素的替代剂量，同时需平衡过度替代的风险。接受降低皮质醇药物治疗的活动期患者，应了解其有无肝肾功能异常史，用药期间定期监测肝功能、肾功能和电解质等[3]。降低皮质醇药物的起始剂量应尽可能小，且加量缓慢，以避免发生肾上腺皮质功能减退，必要时家中可备用口服糖皮质激素[3]。如患者出现发热，应停用降低皮质醇药物并及时就诊，恢复治疗时机需咨询专科医生。

4.无功能垂体瘤

患者无肿瘤压迫性症状时，可适当延长无功能垂体瘤的评估周期。如病情发生变化，则需及时就医。

5.垂体功能减退症及空泡蝶鞍综合征

无症状或轻度感染情况下，垂体功能减退患者口服糖皮质激素的常用替代剂量增加一倍，进展为中度感染者增加到每6小时口服20mg氢化可的松，重度感染者改用糖皮质激素静脉输注(首选氢化可的松)[8]。关注水电解质平衡，尤其是在发热、呼吸急促、腹泻和/或呕吐情况下。中枢性尿崩症应避免低钠血症发生，必要时可延迟或减少去氨加压素应用，减少过量水摄入导致的稀释性低钠血症[4]。空泡蝶鞍综合征如垂体功能正常，合并新冠感染治疗同普通人群，而功能异常者应进行适当治疗。

二、垂体疾病合并症管理

鉴于高皮质醇血症对免疫的抑制作用，在库欣病未得到控制时，患者的感染风险增加[3]。包括库欣病在内的功能性垂体瘤往往合并多种代谢紊乱和心血管疾病，可导致其死亡风险增加。

垂体疾病患者尤其是库欣病和肢端肥大症，推荐对合并症如高血压、糖尿病、高脂血症、骨质疏松、心力衰竭和呼吸睡眠暂停综合征等进行积极治疗和监测[9,10]。依据分层管理原则，对其进行血糖、血压和血脂水平的综合管理[11-13]。鉴于静脉血栓栓塞风险增加，考虑在允许情况下定期活动和/或接受预防性低分子肝素治疗，期间监测出血风险。

接受药物治疗控制高激素水平的功能性垂体瘤患者，一旦改变药物剂量或停药，必须密切跟踪，并对合并疾病的药物治疗方案进行剂量重新滴定，尤其是胰岛素、其他降糖药物、降压药物以及补钾药物[3]。

三、垂体疾病急性状态应对

1.肾上腺皮质功能减退

宜进行及时和足量的糖皮质激素替代[2]，关注有无厌食、体重减轻、腹泻、低钠血症和/或高钾血症等症状出现[14]。此外，还应评估是否存在其他垂体前叶激素缺乏症。疑似肾上腺皮质功能减退危象者应考虑尽早使用应激剂量的糖皮质激素[15]。

2.垂体卒中

高度关注垂体卒中的可能性，尤其是已知垂体腺瘤、孕妇和服用抗血小板药物的人群[16]。对疑似垂体卒中者，可依靠典型临床表现进行初步评估，包括急性发作的严重头痛、恶心/呕吐、视力下降、复视、眼睑下垂和意识障碍等[2]。对视力视野、颅神经和意识水平的临床评估，有助于确认疾病的严重程度。应紧急安排患者接受脑部CT扫描以进行鉴别诊断，特别是与蛛网膜下腔出血和脑膜炎鉴别，如有条件则需进一步完善垂体MRI扫描。采取支持性措施以确保血流动力学稳定，同时给予应激剂量的糖皮质激素治疗[2]，建议6周后重新评估垂体前叶激素缺乏情况。此外，还需进行神经系统和眼科持续监测，定期检查血电解质。

3.新冠感染糖皮质激素治疗患者的下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴评估

采用地塞米松治疗的新冠感染患者，研究未发现肾上腺皮质功能受损，因而无需常规评估肾上腺皮质功能 [17,18]。对疾病急性期接受糖皮质激素治疗<3周的患者，很少出现有临床意义的HPA轴抑制[13]。对服用≥15mg/天泼尼松龙≥3周的患者，HPA轴抑制是无法避免的[14]，可在减少和停止使用糖皮质激素后进行评估。

四、垂体疾病患者生活管理

注意个人卫生，保持社交距离，避免受凉，减少感染风险。保证充足睡眠，放松心情，作息规律，避免过度劳累。均衡营养，忌油腻饮食，减少高升糖指数食物摄入，控制体重，加强血糖和血压的自我监测。

关注心理健康，对合并抑郁症和焦虑症等心理疾病者，需规律按时服药，定期至专科就诊评估[3]。

应在允许情况下选择合适的运动方式，定期活动有利于减少静脉血栓栓塞的发生风险[3]。值得注意的是，需避免剧烈运动以减少骨折风险。如有病情变化或不适，及时至医院就诊。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突

制定本指南的专家组成员（以下按照姓氏笔画排序）

王卫庆上海交通大学医学院附属瑞金医院

宁光上海交通大学医学院附属瑞金医院

母义明中国人民解放军总医院

成金罗南京医科大学附属常州第二人民医院

朱大龙南京大学医学院附属鼓楼医院

刘礼斌福建医科大学附属协和医院

刘建民上海交通大学医学院附属瑞金医院

李玲中国医科大学附属盛京医院

肖海鹏中山大学附属第一医院

周薇薇上海交通大学医学院附属瑞金医院

单忠艳中国医科大学附属第一医院

赵志刚河南大学附属郑州颐和医院

赵家军山东第一医科大学附属省立医院

姬秋和空军军医大学西京医院

参考文献

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3.Fleseriu M, Buchfelder M, Cetas JS, Fazeli PK, Mallea-Gil SM, Gurnell M, McCormack A, Pineyro MM, Syro LV, Tritos NA, Marcus HJ. Pituitary society guidance: pituitary disease management and patient care recommendations during the COVID-19 pandemic-an international perspective. Pituitary, 2020,23(4):327-337. doi: 10.1007/s11102-020-01059-7.

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