不剖开病人肚子，他们三个医生恐怕都会“死不瞑目”……

导读

“这个病例又给我长了教训。”

来源：“听李医生说”微信公众号

作者：李鸿政

01

半夜，急诊科依旧忙碌。

来了一个30岁的男性患者，说是肚子痛，痛了一天了，本以为睡一觉会好一些，没想到半夜更痛了，没办法，只好打车来医院急诊。

接诊的老马，一个在急诊科摸爬滚打了十多年的急诊科老兵，说他最怕遇到腹痛的病人，因为腹痛的病因千千万，稍不留意就会掉坑，甚至引火烧身。

“痛了多久了？”老马问患者。

“从中午开始，到现在差不多有10个小时了。”患者皱着眉头，手捂住肚子说。看得出他是真的疼痛。

“哪里最痛？”老马让患者躺检查床上。

“这里。”患者指着自己的右下腹，说，“胀胀的痛，有时候重一些，有时候轻一些。”

“一开始就是这里痛吗？”老马边检查患者的腹部边问。

患者犹豫了一下，说：“不是的，最开始是肚脐周围痛。但后面好像又缓解一些了，反而是右下腹这里痛得最厉害。”

老马听患者这样描述，心里大概有个数了。搞不好就是个典型的阑尾炎，急性阑尾炎的患者一开始多数是肚脐周围疼痛，后面病情进展了才会变成右下腹疼痛。为什么会这样呢？很简单，因为阑尾的位置就是在右下腹。阑尾炎一开始时，炎症不剧烈，由于腹部脏器的神经传导比较复杂，会有交错，大脑刚开始因为是肚脐周围的问题，所以表现为腹部中间肚脐周围疼痛。到了阑尾炎后期，炎症加剧了，甚至是阑尾化脓穿孔了，侵犯了阑尾周围的腹膜，腹膜的痛觉神经非常敏感和专一，这时候传递给大脑的信息才纠正大脑的解读，大脑终于知道原来是右下腹阑尾这里出了问题，所以会感到右下腹剧烈疼痛。这种一开始表现为肚脐周围疼痛，后面改为右下腹疼痛的性质称之为转移性右下腹疼痛，是急性阑尾炎比较典型的表现。

按照患者的描述，似乎就是这个过程。

搞不好真的是个阑尾炎，阑尾炎在急诊科太常见了。很多人都有，有些人忍忍就过去了，有些人用点抗生素也会好一些，但有一部分，必须要把发炎的阑尾切掉，否则会一直恶化。

“有没有恶心、呕吐过？”老马再问患者。

“有的，有恶心，想吐，没吐出来，今天没怎么吃东西，肚子也空空的，没什么好吐了。”患者愁眉苦脸，表情有些狰狞，看来真的痛得不轻。所以他接着说，“医生能不能先给用些止痛药，让我舒服些再说可以吗？”

老马拒绝了他的请求，说：“你现在腹痛的原因还不明确，而且你现在总体情况还行，生命体征是稳定的，我不能贸然给你用止痛药，止痛药会掩盖真实的病情，我们做个检查后再给你用些药吧。”

患者似懂非懂地点头，看得出额头上已经在冒汗了。

02

护士量完了体温，38.2°C，有点发烧。

老马给患者查了腹部，腹肌有点紧张，不是太严重，腹肌紧张一般意味着腹腔内的炎症可能波及了腹壁腹膜。老马用手指在患者的右下腹阑尾所在点（麦氏点）压了一下，患者哇哇痛得叫了出来。

嗯，这样看来真像急性阑尾炎了。

又做了几个其他的体格检查，老马初步给患者的诊断是急性阑尾炎。

“会不会是其他问题？急性胆囊炎？肠梗阻？肠穿孔？胰腺炎等等？不像。”老马自己内心敲定了注意。

“先去做个B超吧，看看腹部情况，如果看到明确是阑尾炎可能需要手术切掉阑尾的。”老马给患者提前做了心理预设。

患者听说要手术，顿时更害怕了，问能不能保守治疗。

老马说，“阑尾炎也可以保守治疗，多数人也可能会好转，但有风险，万一保守治疗不好可能会发生阑尾化脓、坏疽、穿孔等，到时候手术就更加复杂了。本来没有并发症的阑尾炎手术是很简单的，一旦有并发症了，就考究我们外科医生的技术了。”

凌晨2点，老马说这个话的时候，似笑非笑。

患者不置可否，先做检查吧。做B超前，护士过来抽了血送化验。

然后推去做腹部B超，同时还做了泌尿系B超。虽然患者临床表现看起来像急性阑尾炎，但是仍不能排除肾结石、输尿管结石等可能。老马自己是认为可能性不大的，因为刚刚查体的时候患者的腰部没有疼痛，腰部也没有叩击痛，不像泌尿系结石的可能。

但一切应该拿证据说话。

B超结果出来了，让老马有点失望了。

患者的阑尾看起来还是不错的，没有明显的肿胀，形态完好，起码B超室的医生认为不像是急性阑尾炎，这是个无辜的阑尾啊，看起来还是很单纯很完好的。

老马皱眉头了，竟然不是阑尾炎。看来临床症状也不总是那么可靠啊，患者明明有典型的转移性右下腹疼痛病史，查体阑尾麦氏点也是压痛明显，竟然不是急性阑尾炎。

老马一开始不是太相信，动员患者再做个CT，看清楚一点。B超有时候会受到很多因素影响，看错了也是不足为怪的，CT则靠谱得多。

老马之所以动员患者进一步做CT，是因为B超出了没看到阑尾炎，还看到了有胆囊炎、胆囊结石。

这让老马更加糊涂了。

03

典型的胆囊结石、急性胆囊炎会有右上腹疼痛，看清楚，是右上腹，不是右下腹。胆囊在右上腹，阑尾在右下腹，一般是这样的。你说一个右下腹疼痛的患者是胆囊炎，老马一时半会没办法相信。

而且刚刚查体时患者的肝区、胆囊区叩痛都是不明显的，如果真有胆囊炎症，按理来说你在患者右上腹用拳头叩击，震动了胆囊，可能会导致疼痛加重的。

还有一个让了老马怀疑胆囊炎的原因是，老马刚刚给他做了墨菲征检查，结果是阴性的。所谓的墨菲征，就是让患者平躺，医生用大拇指压迫患者的胆囊区域，然后让患者深呼吸，如果真有胆囊发炎，很有可能在患者深吸气的时候压痛会剧烈加重，因为深吸气的时候胆囊更加靠近腹壁，这时候我们用力压迫这个位置，肯定会加剧疼痛。

但患者没有。

所以，真的不像急性胆囊炎。

可我们也不能都怀疑B超做的不靠谱，老马心想。于是老马让患者躺检查床上，再次给患者查了腹部。患者此时仍然是腹痛，但为了配合老马查体，还是乖乖躺了下来。刚刚去做检查一折腾，他出了不少汗，一半是疼痛，一半是活动。

老马重新给患者做了墨菲征检查，这次，竟然是阳性的了！

就在老马左手拇指用力往下压，同时嘱咐患者深吸气时，患者突然卡住了，不敢吸气了，因为太痛了，哇的一声叫了出来，痛。

真是见鬼了，刚刚明明是阴性的，现在重新做竟然墨菲征又阳性了。老马一脸汗，看来B超看的还是蛮准的。何况患者有胆囊结石，发生急性胆囊炎也是完全有可能的。

老马修订了诊断，患者应该是急性胆囊炎。可是为什么会有类似阑尾炎这样的转移性右下腹疼痛呢？老马自己也在琢磨。最让老马担心的一个情况时，如果胆囊穿孔了，胆汁留入腹腔，顺着右边腹腔流到右下腹，也是可能导致右下腹疼痛的，因为局部有胆汁刺激了腹膜。

这么一想，老马鸡皮疙瘩都起来了。要知道胆囊穿孔可是很严重的外科急腹症了，这是药物所不能缓解的，必须要开腹进去把穿孔的胆囊切掉，同时冲洗干净腹腔，才有可能缓解疼痛的。而且如果耽误了，患者随时可能发生感染性休克而死掉。

这样的悲剧，不是没有发生过。老马越想越怕。

赶紧找外科来看。

在请会诊之前，老马让规培医生推患者去做了腹部CT，告诉患者CT检查的必要性。同时给患者用了些解除胃肠道肌肉痉挛的药物，希望能缓解患者的腹痛。患者听说可以打针了，眉头都舒展了不少，同意做CT。

CT这回看清楚了，的确是的胆囊炎。

但没有看到胆囊穿孔。

04

老马自己心里有数，胆囊穿孔没那么容易被CT看出来。试想一下，如果胆囊仅仅是破了一点点小孔，CT每几毫米就扫描一层，都是有可能扫不到这个破口的，所以CT看不到胆囊穿孔是很正常的。

外科医生过来了，看了患者，摸了肚子，还看了CT，同意考虑是个急性胆囊炎。

对于急诊科医生来说，鉴别胆囊炎、阑尾炎是家常便饭，简单的不得了。有时候闭着眼睛都能诊断。但临床不总是那么简单，就好像眼前这个病人，十多年经验的老马依然是诊断错了，幸亏及时做了辅助检查。

所谓的急性胆囊炎，一般是因为结石堵住了胆囊管，同时里面的细菌感染导致的。胆囊发炎后会变得水肿、充血、增大，这时候CT就能看的出来了。如果在胆囊炎初期就采取治疗，大部分胆囊组织是可以恢复原来结构的；但如果胆囊炎进一步加重，病变累及整个胆囊壁，甚至发生坏疽、穿孔，那就麻烦多了。

患者听说自己是胆囊炎，也是蒙了。“我这么年轻就胆囊炎了？而且我的作息都很规律的啊。”他觉得非常委屈。

外科医生没有解答他这个问题，而是直接问他，要不要手术？

“能不能不手术啊？”患者问，他还是很害怕手术。

“你这个胆囊啊，迟早都得手术的，都得割掉，留着是个祸害。”外科医生说。“但是今晚我们不是马上就给你手术，今晚我们还是先给你保守治疗，用些抗生素、补充些能量，等你这个病情稳定一些了，胆囊炎症好一些我们再手术。”

事实上就是这样的，急性胆囊炎急性期如果开刀手术，不大合适。因为急性期可能胆囊局部粘连比较严重，而且患者全身情况不是太好，手术难度大一些而且风险也会更高。所以外科医生一般会建议先住院，药物治疗一段时间，等到病情缓解了，疼痛减轻了，炎症减轻了，再来手术切掉胆囊。

这样的战术，有点类似于“避其锋芒、攻其疲惫”。急性胆囊炎来势汹汹时，多数人保守治疗是可以控制病情进展的，没必要马上手术，等控制后再择期手术。

患者听外科医生解释后，基本了解了。既然不是今晚就手术，那就同意住院。

但是，外科医生话锋一转，说，“如果我们在给你保守治疗期间，如果发现病情加重了、恶化了，那可能提示胆囊真的穿孔了或者有其他的问题，那就可能需要急诊手术了。或者保守治疗效果不好的也要手术的。总之还是那句话，你这个胆囊留着就是个祸害了。”

外科医生说的很明白了。

“那就住院吧。”患者腹痛仍然没有好转，甚至还有加重的趋势，同意住院。

05

住入病房后，患者的腹痛更剧烈了，捂住肚子嗷嗷叫。

外科医生看到患者的肚子绷得紧紧的，是急性腹膜炎的表现了。

情况危急。

“看来真的不能排除胆囊化脓坏疽穿孔了，或者有其他的可能性，反正这个情况时不能再拖了，必须打开肚子看清楚，如果真的是胆囊穿孔，就切掉胆囊，冲洗干净腹腔。”外科医生说。

“你家属呢？”外科医生问。

患者说在这座城市没有家属。

这是个悲伤的答案，孤身一人来广州打拼，不容易。

外科医生通知了医院总值班，告诉他现在病房有这么一个病人，没有家属，但是需要手术。

总值班收到消息后，通知了医务科。医务科给的批示是：让患者先缴纳一部分费用，签字问题先由医务科签，事后再由家属补签。必须要找来家属。

送入手术室前，患者给外地的哥哥打了电话。

患者病情比来院时严重了，容不得拖沓，必须手术了。

做的是腹腔镜手术，微创。术前谈话说好，万一手术复杂，途中可能会转为开腹手术。

一进入腹腔，就看到腹腔里面有几百毫升血水，就跟洗猪肉的水一样。这是肯定不正常的，正常的腹水不应该这么多，而且颜色是淡黄色的。

外科医生探查了胆囊，天啊。

胆囊看起来还好啊！没有穿孔，也没有很明显的肿胀，这跟平时见的胆囊炎差异太明显了。外科医生骂了一句粗口，说，“搞不好这个胆囊是背锅侠啊。”

难道真的是阑尾的问题？

外科医生又顺着往下走，翻开了阑尾炎。

阑尾也是晶莹剔透的，懒洋洋的阑尾，轻微充血，一点不像肇事者的样子。

也不是阑尾炎，更不会是阑尾穿孔化脓。

那会是啥？

06

外科医生手心冒汗了。

冷静下来，逐步探查。这肯定是有问题的，否则不会有这么多洗肉水样的液体在腹腔。

先看了回肠末端，没问题。

但镜头一闪，看到了左下腹大网膜上有一块约莫拳头大小的发黑组织。

外科医生心凉了半截，“我去，这块组织发黑了， 看来是坏死了！”

再仔细辨认，原来是大网膜自根部扭转了大约360°，扭转远端的大网膜缺血坏死了。

凶手找到了。

导致患者腹痛的原因不是阑尾炎，不是胆囊炎，也不是其他的肠根阻、穿孔、胰腺炎，而是大网膜扭转坏死了！

外科医生长舒了一口气。

找到原因就好办，真害怕逛一圈都没发现问题。

什么是大网膜？很多人可能不知道这个解剖结构。我们腹部里面的脏器很多，大家听得最多的估计就是肝脏、胆囊、胰腺、胃、小肠、结肠等等了，大网膜其实也是脏器的一种。

可以简单的理解，大网膜就好像一层裙纱一样，覆盖在肠子表面。大网膜的上端就连着胃底，这是固定的。由于某些原因，裙纱（大网膜）发生了扭转，那么里面的血管也会被扭转，这样一来，血管就会压迫、变形了，从而导致大网膜缺血缺氧，最终会坏疽。

而这个大网膜扭转，狡猾的家伙，一开始蒙蔽了老马的眼睛，后来又干扰了外科医生的经验。直至剖开肚子，才被抓个现行。

明确了大网膜扭转了，外科医生艰难的反方向松解扭转的大网膜，归位，然后切掉坏死的没有血供的大网膜组织。

反复用生理盐水冲洗了腹腔，确认没有其他部位存在炎症、穿孔、化脓了，外科医生才谨慎地退出了腹腔镜。

结束了手术。

天亮的时候，患者的哥哥也来了。听说了患者死里逃生后，对外科医生千言万谢，还主动把医药费都补齐全了，多交了五千块钱。

外科医生心有余悸，如果这个病人一直保守治疗，恐怕这个大网膜都得全废了，到时候整个肚子感染将会一塌糊涂，患者难以活下来，而急诊科老马和当班的外科医生就脱不了干系了。

还好，有惊无险。

老马后来找回来这个病例，笑着说，“万一你这个手术没做好，搞砸了，家属过来可能就不是给你交钱了，说不定还会砸了你招牌。”

外科医生也乐了，说：“那怕啥，凡事有医务科顶着呢，是他们让咱们干的。再说，如果后来不剖开他肚子，怕咱们三个都会死不瞑目呢，哈哈。”

“算了吧，还是别把人往坏里想，大多数人都是讲道理的。”老马一本正经地说，“这个病例又给我长了教训。”

战战兢兢！

责编｜米子

封面图来源｜视觉中国