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人们常说,这个世界上最令人痛苦的事情是“求不得”和“已失去”。人们还在婴儿时代,那种呼呼大睡的日子,是成人们最为渴求的状态,然而,不可思议的是,随着“婴儿时代”的结束,人们“婴儿般的睡眠”正在“已失去”,若是一不小心被失眠给缠上,想要好好酣睡一回,却又变得“求不得”。佛说人生七苦,其中便有“求不得”,但求一个好睡眠而不得,此番际遇,如人饮水,冷暖自知。
而说到失眠,中医自古便有论述,也自古就有良方良药。失眠古称不寐、不得卧[1],或者目不瞑,究其病因,中医认为是由邪扰心神与正虚不养心神所致。诚如《灵枢•邪客》中所说,“厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳蹻满,不得入于阴,阴虚,故目不瞑[2]”。这里所说的“厥气”也就是逆乱之气。而《景岳全书》中认为:神安则寐,神不安则不寐,其所以不安者,一由邪气上扰,一由营气之不足耳;对于扰神的邪气,张景岳认为有外邪与内邪之别,外邪如伤寒、伤风、疟疾等;内邪如痰、火、寒气、水气、饮食、忿怒等[3];这些都是导致失眠的因素。
我在临床实践中体会到,无论是外邪还是内邪,都属于客于经络、脏腑的厥气,诚如《黄帝内经》所述,正是由于厥气阻碍了卫阳入于阴而独盛于阳,才使得营阴相对不足而导致失眠的。而正虚所致的失眠,明代名医张景岳多责之阴血虚少,认为凡思虑劳倦、惊恐忧疑,及别无所累而常多不寐者,都属于阴血不足而致阴阳不交、神不安室[3]。
基于邪扰与阴虚的两大类病因,张景岳也提出了祛邪与养营养气的治法与方药。养营养气的良方主要有寿脾煎、归脾汤、五福饮、七福饮、天王补心丹等;而祛邪之法也多种多样,如果是风寒之邪宜散,如果是火热之邪宜凉,如果是痰饮之邪宜化痰,如果是饮食之邪宜消滞,等等,在众多的扰神之邪中,张景岳又以火炽痰郁者为多,所以尤其重视清痰降火,并认为以温胆汤、导痰汤、滚痰丸等方为治甚好[3]。
对于失眠症的治疗,我在临证中,时常谨遵景岳治不寐之旨,有邪者祛邪,阴虚血虚者益阴养营,祛邪又以祛湿化痰为要,常常能于短期内取得满意的疗效。现将我在临床中治疗的几个颇具代表性的医案,以飨读者,以窥中医药治失眠的思路与疗效。
一、耄耋老人失眠月有余,三次诊疗病去而眠安
有一天(2021年11月20日),我在门诊看病,来了一位八十多岁的老奶奶,她说她已经失眠一个多月了,而且涎水多,还呕吐,据她自述,正在服用艾司唑伦,已有半个月了,每日0.5片,有效果,既往病史有内置心脏起搏器5年,当下的饮食、二便尚可,腿酸,给她诊脉时发现脉象浮弦而迟,再看舌象,舌淡胖,舌苔白而厚腻。
结合老人的基本情况,诊断为不寐,辨证为痰湿中阻、胃气不和,拟选方剂为半夏泻心汤合栀子豉汤、苓桂术甘汤加味。开方如下:法半夏(先煎)12g,黄连6g,炒黄芩6g,干姜6g,炙甘草10g,太子参10g,大枣10g,川芎10g,丹参10g,炒栀子10g,淡豆豉10g,炒麦芽10g,炒谷芽10g,白蔻仁5g,珍珠母(先煎)20g,桂枝6g,白术10g,茯神20g,五味子6g,炙远志15g。2剂,水煎服,自加生姜3片、小黄米一把共煎。每日1剂,分3次,食后服。叮嘱停服西药。
为什么这样开方呢?根据老人多涎、欲吐及舌苔白厚腻、脉弦迟等临床表现,不难发现这是“痰湿中阻”之候,胃气因之失和而上逆,因此失眠,这与《素问·逆调论》所说的“胃不和,则眠不安”[4]相一致。所以应当和胃降逆以安神。半夏泻心汤是《伤寒论》治寒热错杂之痞证的方剂,具有和胃降逆、化痰消痞之功[5]。患者虽无胃痞之症,但其失眠的病机是痰湿阻滞中焦、胃气失和而上逆所致,而半夏泻心汤可化痰和中降逆,因此以它为主方是切中病机的。只要病机相同,即使症状有别,也可以用同一个方来治疗,这也是中医“异病同治”的原理。
栀子豉汤是《伤寒论》治邪热上扰心胸之虚烦不得寐的方剂[6]。《素问·阴阳应象大论》中提出“其高者,因而越之”[4]的治则,失眠一症病位在上,脉浮也是邪气上扰心胸之象,而栀子、淡豆豉二药质地轻清上行,尤擅宣散心胸郁热,因此用栀子豉汤因势利导以宣散胸中之邪而安神。痰湿为阴性,易伤阳气,加上苓桂术甘汤温阳化气利湿。
患者曾有心梗,并内置心脏起博器多年,用桂枝合甘草,可以温心阳、护心神;川芎合丹参,可以活血化瘀,是为改善心功能而设;而远志可助半夏化痰安神;五味子养心阴、宁心安神;小黄米合半夏,取《内经》半夏秫米汤[2]调和阴阳、和胃安神之意。
过了九天后,患者来复诊,自述服药后失眠症大为减轻,停药后也有好几天不曾失眠,但是昨日再次失眠,伴头晕,当下检查发现,仍然多涎,但不呕吐,腿酸的情况也大为改善,二便尚可,诊脉依然是脉浮弦迟,舌象为舌淡胖,苔薄白。诊断同前,不过拟选方剂略为调整,选用了半夏泻心汤合栀子豉汤、平胃散加味。
开方如下:法半夏(先煎)15g,黄连6g,炙甘草20g,炒黄芩6g,干姜10g,太子参10g,大枣20g,栀子12g,淡豆豉10g,藿香8g,炒厚朴10g,陈皮8g,炒苍术8g,炒益智仁6g,首乌藤20g,柏子仁20g,丹参15g,石菖蒲15g,珍珠母(先煎)30g。3剂,水煎服,自加生姜5片、小黄米一把共煎。每日1剂,分3次,食后服。
初诊时的选方用药思路是正确的,因此效果也是确定的。只不过患者症状减轻后就停药了,殊不知失眠之证的形成,犹如“冰冻三尺”,如果没有给它一个颇为彻底的治疗,药后症减就停药,势必会导致病症卷土重来。根据二诊的情况来看,头晕伴多涎是痰湿上泛清阳所致,仍然以半夏泻心汤化痰降逆为主,加平胃散以加强燥湿和胃之力。而方中所用藿香、益智仁化湿止涎;石菖蒲化湿豁痰以安神;首乌藤、柏子仁养心血安神;珍珠母潜阳安神。
过了6天,老奶奶再次来门诊复诊,自述失眠症大大减轻,头晕也已痊愈!当时检查发现,仍然多涎,但是不吐,食纳二便尚可,诊脉发现,脉浮弦迟,舌象为苔白厚腻。此时诊断依然同前,不过选方用药改变了主方,由半夏泻心汤换成了二陈汤,也就是二陈汤合栀豉汤、平胃散加味。开方如下:法半夏(先煎)15g,炙甘草20g,茯神20g,干姜10g,姜厚朴10g,陈皮8g,炒苍术8g,栀子12g,淡豆豉10g,太子参10g,大枣20g,首乌藤30g,柏子仁20g,丹参15g,石菖蒲15g,珍珠母30g,藿香10g,盐益智仁8g,乌药12g,白术12g,盐巴戟天10g,黄芪10g,酸枣仁20g。3剂,水煎服,2日1剂,每日3次。
三次诊疗,都发现她的涎水颇多,因思《素问•宣明五气篇》中“脾为涎,肾为唾”[4]之旨,于是便使用二陈汤合平胃散健脾燥湿化痰以杜生涎之源,且方中益智仁合乌药,是取“缩泉丸”之义补肾涩精以止唾涎。
就这样,日子一天一天过去,大约过了一个月,老奶奶也没有再来门诊,于是便给老奶奶的孙女打了个电话,得知老奶奶服完药后,失眠多涎头晕等症都已经痊愈,不吃药也能安然入睡了。又过了差不多一年,老奶奶的儿媳来诊时,再次得知,老奶奶已经未见头晕失眠了。
二、花甲老媪失眠好多年,两次诊疗病除而神安
前段时间(2023年2月20日),在门诊遇到一位刚过花甲之年的患者,当时她说她已经失眠了很多年,偶尔服用安定有效,当下除了失眠还有眼花,诊脉时发现,脉象沉迟细涩,舌象为舌淡嫩,多见皱折痕,苔白腻。根据患者当时的情况,诊断为不寐,辨证为血虚失养、湿痰扰神,拟选方剂为五福饮合温胆汤化裁。
开方如下:白术10g,当归15g,熟地黄10g,大枣20g,盐知母10g,醋五味子10g,陈皮8g,法半夏(先煎)12g,茯神30g,炙甘草10g,麸炒枳壳10g,竹茹10g,炒薏苡仁30g,香薷10g,炒山楂10g,钩藤10g,炒栀子10g,连翘10g。3剂,水煎服,每日一剂。叮嘱自加生姜3片先煎,再加小黄米一把与诸药同煎。
为什么这样选方用药呢?主要通过舌象发现了端倪。舌为心之苗,舌淡嫩且有皱折痕,这是心血虚损、不能荣养舌窍之候,脉也为心血不足的佐证,因此使用张景岳的五福饮补益气血为主。五福饮由“人参、白术、熟地、当归、炙甘草”5味组成,大能补益五脏气血亏损,张景岳常用此方来治疗七情内伤、血气耗损所致的不寐病症。
这位患者属于心血不足为主,所以用长于养血安神的大枣代人参,再加五味子、知母,加强养营安神的作用。由于患者失眠多年,想来也服过不少养血安神之药,然而终不见病愈,可能还有其他病机未考虑到。回想到张景岳“痰火扰神而致不眠者多”之论,且舌苔亦见白腻,所以加温胆汤化痰安神。再加薏苡仁、香薷化湿以助消痰饮;栀子、连翘、钩藤清心火以安神。小黄米合半夏,取“半夏秫米汤”之意以安神。
大约过了一个星期,患者再次来诊,自述失眠症状好多了,但是近来咳嗽了两天,咽痒无痰,诊脉发现右手脉象沉弦,左手脉象沉短而涩,舌象为淡嫩,多见皱折痕,薄白。诊断为咳嗽、不寐,辨证为温燥犯肺、血虚兼湿痰。拟选方药为五福饮合温胆汤加味。
开方如下:白术10g,当归15g,熟地黄10g,炙甘草10g,大枣20g,炒山楂6g,连翘10g,盐知母10g,茯神30g,钩藤10g,法半夏(先煎)12g,醋五味子10g,陈皮8g,麸炒枳壳10g,竹茹10g,炒栀子10g,炒薏苡仁30g,蜜桑白皮15g。5剂,水煎服。叮嘱自加生姜3片先煎,另加小黄米一把与诸药共煎。
过了三四天,患者打来电话,说是睡眠很好了,咳嗽也痊愈了。服用这个方药后,患者失眠改善很明显,睡眠已无障碍。虽然此诊仅因咳而无痰就诊,但由于她既往失眠病程较长,而且右脉见弦像,左脉沉短涩,考虑仍有湿痰内郁及心血虚损,所以固守前方养血化痰安神以巩固疗效,加桑白皮润肺止咳。
自疫情管控放开以来,不少新冠病毒感染者在阳康后有或轻或重的失眠症状,我在临证中观察发现,多数阳康后失眠的患者是由湿痰上扰所致,因此,我在治疗阳康后失眠病证时,常以温胆汤或半夏泻心汤等化痰祛湿剂为主施治,往往能于二三剂之间就能收到明显的疗效。当然,若是湿痰兼有阴虚血少的患者,又当于化痰祛湿中佐以养阴补血之药;若是兼有阳虚病机的话,尚可于化痰安神剂中佐以温阳祛湿药味。
总之,依景岳之旨,失眠一证的治疗,首先应当辨清邪正虚实,有邪者多实证,无邪者皆虚证,邪扰心神者,祛其邪而神自安,阴血或阳气不足者,养血或温阳而神亦定,而祛邪之法也不一而足,或散寒,或清热,或化痰,或消食,或利湿,或温中,凡此种种,只要是随病机而确立治法方药,就可收到“神安则寐、其卧立至”的满意疗效。
参考文献
[1]清•程国彭.医学心悟[M].北京:人民卫生出版社,2006.
[2]田代华,刘更生(整理).灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2005.
[3]明•张介宾.景岳全书•上册[M].北京:人民卫生出版社,2007.
[4]田代华(整理).黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2005.
[5]郝万山.郝万山伤寒论讲稿[M].北京:人民卫生出版社,2008.
[6]清•尤在泾.伤寒贯珠集[M].北京:中国中医药出版社,2008.
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