COVID-19相关心肌损伤和心肌炎，应如何进行评估和管理？

导 读

新型冠状病毒感染（COVID-19）可累及心血管等多个系统，其病理机制涉及全身炎症（细胞因子风暴）、凝血功能障碍、低氧血症、内皮损伤、发热、电解质失衡等。对于新型冠状病毒感染相关的心肌损伤、心肌炎和感染后状态，应如何进行评估和管理呢？

COVID-19相关心肌损伤

心肌损伤的评估对于患者的诊断、鉴别诊断和预后判断非常重要。cTn评估心肌损伤简单易行，因COVID-19 住院或伴有心脏相关症状的患者应常规检查cTn。若cTn升高，需要判断是否为心脏原因所致。非心脏原因引起的心肌损伤，患者预后常较差。

COVID-19相关心肌炎

对于COVID-19患者，出现①心脏相关症状（如胸痛、呼吸困难、心悸、晕厥等）；②有心肌损伤的证据（cTn升高）；③心电图异常（如广泛导联ST-T改变、新发病理性Q波、QRS波群时限持续延长、持续性室性心律失常、窦性停搏、新发高度房室阻滞等）；④超声心动图异常（如非冠状动脉分布区域的左心室节段性室壁运动异常）；⑤无心肌缺血的临床证据；⑥心脏情况无法用严重感染、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征等来解释，可考虑COVID-19相关心肌炎。

若CMR检查异常（如非缺血性LGE，伴有初始T1和T2弛豫时间延长等），或活检/尸检有组织病理学阳性发现（与心肌细胞变性和坏死相关的心肌炎性浸润），可确诊为COVID-19相关心肌炎。

对于怀疑COVID-19合并暴发性心肌炎（高风险）患者，建议在有经验、具备机械循环支持（包括使用静脉-动脉体外膜肺氧合）的医疗机构进行治疗，可根据2017年《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》使用糖皮质激素，血流动力学稳定的患者可行CMR和心内膜心肌活检予以评估。

低、中风险COVID-19相关心肌炎患者若持续存在心脏相关症状或心肌受累情况逐渐恶化，可考虑行CMR检查和心内膜心肌活检；此类患者使用免疫抑制剂的安全性和有效性尚不确定。

COVID-19后状态

COVID-19后有心脏相关症状的患者，应首先除外缺血性心脏病、肺栓塞、心力衰竭、心律失常等临床常见疾病，按照相应疾病诊疗建议进一步评估。

COVID-19明显增加心血管事件风险，因此应评估COVID-19 患者的生活方式、心血管危险因素控制情况及此前的心血管疾病史及诊治情况，建议所有患者严格遵循有明确循证医学证据的心血管疾病防治措施。

COVID-19后3个月时有持续心脏相关症状或新发相关症状，且至少持续2个月，但相关实验室或影像学检查无异常，可考虑为COVID-19后状态。由于对此类患者的认识仍有待进一步深入，治疗以经验性支持和对症处理为主。积极合理的康复医疗可以减轻COVID-19后状态相关的功能障碍，改善生活质量。

文献索引：中国全科医学. 2023, 18(1): 5-10.