临床决策：肺外周的浸润性腺癌手术方式纠结--切叶还是不切叶？

（文中有手术标本展示，请敏感者谨慎点击阅读）

手术病例分享：

前言：肺结节临床发现的真是太多了，而多原发早期肺癌的比例也很高，所以早期肺癌行标准的肺叶切除加淋巴结清扫的手术方式越来越受到挑战。不管JCOG0802、0804，抑或近期发表的CALGB140503等试验，还有更多的其他相关文章都试图在解答周围型早期肺癌是否可以用亚肺叶切除替代传统标准肺叶切除。但遗憾的是，直到目前，主流的观点仍是浸润性腺癌多选择肺叶切除加淋巴结清扫，而亚肺叶切除在原位癌与微浸润性腺癌上有更多医生接受。近日，我试图通过不同的浸润性腺癌的几个病例，来表达我们自己的想法与观点。因为随着多原发肺癌的比例增高，更具个体化、个性化的手术方式应该势在必行，否则早期浸润性腺癌就切肺叶，将为后续再检出肺癌的治疗带来非常大的不利，可如果不加区别的选择亚肺叶切除，又怕影响治疗效果，那也是不合适的，如何做好这道选择题，是摆在我们所有胸外科医生面前的、没有标准答案的考试题。

基本情况：

患者某A，男性，他哥哥也有肺癌病史，曾在本院手术。他是3年前查胸部CT有3毫米的结节，未重视，也没有按时随访，这次是在女儿的一再坚持下才到医院检查，不想结节已经明显增大！当然没有呼吸道症状，也没有肿瘤指标的异常。我们先来看他的影像资料。

影像展示与分析：

病灶轮廓感觉略显糊，有血管进入，密度不纯。

不是很致密的样子，整体轮廓较清。

有血管弯征以及灶内增粗血管或实性成分，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，局部似有细支气管通气征的样子。

密度不均，显得杂乱，灶内有实性成分，整体轮廓较清。

血管进入，密度不均杂乱。

血管明显，胸膜略有异常。病灶密度不均。

像多支穿行血管。

边缘区轮廓稍不清，密度较低。

靶扫描重建图像见病灶轮廓清，有较为僵硬的偏长毛刺，内部密度不均，显杂乱，多处点状高密度疑血管穿行。

病灶有分叶（砖色箭头）、有血管进入（桔色箭头）、有胸膜牵拉（蓝色箭头）、有磨玻璃成分（绿色箭头）、有细毛刺征（紫色箭头）。是非常典型的恶性影像表现，而且考虑应该是浸润性腺癌了的。

异常增粗并进入的血管，进入病灶后血管散开来，没有延续。这是不好的影像特征。整体病灶轮廓清、密度不均杂乱。

边缘少许磨玻璃成分（绿色箭头）、瘤肺边界与轮廓清（红色箭头）、血管进入（桔色箭头），就像果实挂枝头的样子。内部密度仍是不均的，但也不是特别致密。

血管弯征以及病灶密度不均杂乱

影像印象：

这是典型的浸润性腺癌的表现，具备混合磨玻璃密度且杂乱不均、整体轮廓清与瘤肺边界清楚、血管进入与血管弯重卡、毛刺分叶及胸膜牵拉等诸多恶性影像特征。由于仍有磨玻璃成分，感觉应该仍有贴壁亚型。是不是只要含贴壁就预后比较好，切除范围可以小一点呢？

临床决策考虑：

病灶位置不错，能先楔形切除，直接切肺叶是不妥的，所以考虑先楔形切除送快速切片。若病理确诊恶性，再考虑后续怎么切：

1、按目前肺癌诊疗指南，早期肺癌标准术式是肺叶切除加淋巴结清扫。所以确诊肺癌后，行肺叶切除肯定是最符合原则的；但前面我们说了，现在多原发癌非常多，患者年纪不大，还不到60岁，以后再长结节的概率还是在的，而这次长的外周能亚肺叶切除，下次如果长在肺叶中央，只能切肺叶，那么这次切下右下叶，下次再切叶的话，生活质量明显受影响，感觉不大划算；

2、肺段或联合亚段切除。我没有做术前三维重建，因为我压根就没有打算做肺段。能楔形切除的位置，肺段与楔切的差别只在于肺内淋巴结有没有取到，纵隔淋巴结是一样能取的。真肺内淋巴结有转移，段切也不够；真没有转移，切段与楔切只要切缘阴性也一样，何况某A术前做过PET-CT，没有提示任何转移。

3、楔形切除后，不再进一步扩大切除范围，但纵隔淋巴结进行采样或清扫。这样做一是评估N2以及N1中的肺门淋巴结有没有转移，如果有，当然病期相对就晚一些，有助于术后辅助治疗的决策选择。当然不切肺叶的考虑有个前提，那就是：术中快速切片病理不含有高危亚型。如果有微乳头或复杂腺体或实体型等高危亚型，则不切肺叶还在存在风险。

4、楔形切除后如果快速切片病理报含高危亚型，分化程度不好，则可考虑再进一步行标准的肺叶切除加淋巴结清扫。

经过与患方的充分详细的沟通，某A选择楔形切除加淋巴结采样或清扫，若含高危亚型，则切肺叶。

术中结果：

手术团队为其进行了单孔胸腔镜下微创手术，先楔形切除，标本如下：

病理报：中低分化浸润性腺癌（范围1.7*1.2厘米），复杂腺体及腺泡型，断断切缘阴性，胸膜未见累及。

术中纠结：

虽然术前已经沟通好，若为高危亚型是要切肺叶的，但那是因为术前影像上看密度不是太致密，还显得有少许磨玻璃成分，以为应该是腺泡或乳头型伴少量贴壁型可能性大些，所谓的含高危亚型只是说有这种可能性而已。但真的报来是这样，我的心中还是有些纠结的：这么小的肿瘤，切缘阴性，术前PET也不说有转移的淋巴结，进一步切肺叶到底有没有带来更多获益？这是值得思考的。术中我们又请教了邓院长和马教授，再结合家属的意愿以及术前患者本人的沟通情况，决定还是按计划切除肺叶并清扫淋巴结为宜。当时我个人的考虑是：如果没有高危亚型固然好，但现在有高危亚型，如果没有做肺叶切除，患者本人术后心中总会有个疙瘩，不能释然，可能也是不利的。

最后病理：

奇怪的是怎么没有贴壁型成分？肿瘤最大径1.7厘米，并有气腔播散这个高危因素。淋巴结扫了29枚，均是阴性的。

后续问题：

按术后病理分期，这是T1bN0M0(1A2期）。按术后辅助治疗指南是不需要术后辅助治疗的。但个人总觉得高危亚型占比达60%，还有高危因素在，肿瘤也接受2厘米，真的就非常安全吗？术后要不要基因检测？我的想法是这样的：（点击阅读：个人观点（2022.11.24）：再谈早期肺癌到底要不要基因检测？）还是得要看风险。复发风险比较大的、有可能较短时间内转移复发的，或者手术是妥协性的，分期可能不准确的，那是可以考虑基因检测的，因为可能在不久的将来需要术后辅助治疗。比如1A3期的伴高危亚型（实体型、微乳头型、复杂腺体型）或高危因素的（气腔内播散、脉管癌栓或侵犯、胸膜侵犯），还有虽是中分化，但实性接近3厘米（比如大小在2.5厘米以上到3厘米之间，腺泡型或乳头型为主，不伴贴壁成分的）的，因为个人以为2.8与3.1厘米是没有很大区别的。就如此例，1.7厘米是不是就肯定比2.1厘米好呢？这其实同样是说不准的。所以我的建议：如果经济情况允许，还是做下基因检测和MRD，如果MRD阴性，不管基因检测如何都不必术后辅助治疗；如果MRD阳性，则必要术后辅助治疗，有靶向药服靶向药，没有则考虑化疗或化疗加免疫治疗（当然MRD阳性这种可能性非常小）。

感悟：

我一直强调的是在肺结节诊断与治疗过程中，包括术前影像判断、随访间隔确定、介入干预时机选择、手术方式选择以及术后基本检测和辅助治疗与否都是不断选择权衡的过程。指南是准则，但指南的证据是滞后的，我想只要基于患者的利益最大化，并经过充分沟通，让患者加入到决策中来，共同选择决定这些问题，应该是更优的、更利于病人的、更人性化、更个体化的诊疗行为。事后看，此例不再进一步切肺叶也许同样是合理的，对患者更有利，但换个角度来看，术前的沟通是含高危亚型切肺叶的，而且如果只楔形切除加淋巴结采样，又在高危亚型占比高达60%，又有高危因素的情况下，不切肺叶，患者的心理负担是重的。或许综合利弊权衡，仍是切了肺叶更稳妥。