DIP来了，事多了钱少了，问题出在哪儿？

按病种付费DRG/DIP实施以来，不少医务人员反映其实际收入大幅减少，核心在于很多医疗机构没有建立起与按病种付费相协调的绩效管理体系。

作者｜徐毓才

来源｜老徐评医

建立与按病种付费相协调的绩效管理体系尤为重要势在必行刻不容缓

按病种付费DRG/DIP实施以来，不少医务人员反映其实际收入大幅减少，到底是按病种付费制度不好还是具体实施有问题？以笔者之见，核心在于很多医疗机构没有建立起与按病种付费相协调的绩效管理体系。

认清形势：按病种付费将是未来医保支付的主要方式

自1988年中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革，1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，我国迈出了全民医保的矫健步伐，也在追求建立一个可持续的医保支付制度而不懈努力。

2003年1月，国务院转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》新农合启动，

2007年国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见（国发〔2007〕20号）印发，城镇居民基本医疗保险试点启动。

2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

2018年3月，国家医疗保障局成立，12月国家医保局发文开展按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）试点城市申报，2019年5月确定在30个统筹地区开展DRG试点。

2020年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求建立管用高效的医保支付机制。

2020年10月19日，国家医保局印发区域点数法总额预算和按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）试点工作方案（医保办发〔2020〕45号），要求10月20日之前各地完成试点城市申报。11月4日，国家医保局确定在71个统筹地区开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点。

2021年11月，国家医保局印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）提出，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

这已经明明白白告诉我们：未来，实施DRG/DIP按病种付费将是医保支付的主要方式。

提高认识：医院必须建立与按病种付费相协调的绩效管理体系

DIP试点方案明确提出：“形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系”。

为什么说要实施DRG/DIP按病种付费就必须建立与按病种付费相协调的绩效管理体系？

一是调动医务人员积极性的需要。太多的实践证明，任何改革如果不能得到利益相关者的拥护支持配合几乎是不可能顺利推进的，更不可能奢望成功。而医改自然亦如此。正因为这样，医改之初就提出，医改要让“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞，医疗机构得发展（有一说是党委政府得民心）”。如今，实施DRG/DIP按病种付费作为一种医保支付方式，其核心在于通过支付方式变革促进医疗服务行为的主动转变，使其更加规范合理。而这就不能不依靠医务人员的积极主动配合。而要实现这一目标，医疗机构就必须重建绩效管理体系使之与按病种付费相协调。

二是医保改革的需要。国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）指出，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，就必须进一步深化基本医疗保险支付方式改革。而这一支付方式改革能不能顺利推进，直接取决于医院是否建立起了与按病种付费相协调的绩效管理体系。

三是医院生存与发展的需要。按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，未来三年要实现统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖，实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，符合条件的开展住院服务的医疗机构三年实现全面覆盖，病种全面覆盖，鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率。这实际上就是说，如果三年行动计划顺利，不能做好DRG/DIP的医疗机构就基本不能获得医保基金，也基本上就失去了生存与发展的基础。

积极推动：怎样建立与按病种付费相协调的绩效管理体系

一是改变按项目付费的收支结余做绩效的“财务管理”观念。近年来，我们很多医疗机构已经按照政策要求对医院的绩效管理体系进行了“刮骨疗毒”式变革，但还有很多医疗机构依然延用着以“收支结余+提成+专项补助”的按项目付费的绩效分配模式，这种“财务管理”式的绩效分配方法必然导致多做检查多收入，而这并不符合按病种付费需要，往往容易出现医务人员的“行为”与医院的绩效管理目标“背离”。不少医院管理者，为了矫正这种偏差，又粗暴采用处罚的方式，其结果往往事与愿违，因此，建立与按病种付费相协调的绩效管理体系首先必须对旧有的按项目付费的绩效分配方式进行“革新”。

二是积极开展全员“临床路径管理”学习培训。按病种付费，不管是DRG还是DIP，其本质还是临床路径管理。临床路径管理工作对于规范医疗行为，提高医疗质量，控制不合理医药费用具有十分重要的意义。实际上，国务院卫生行政部门一直非常重视推进临床路径管理工作。2009年12月，原卫生部就印发了关于开展临床路径管理试点工作的通知（卫医政发〔2009〕116号）。截至目前卫健委共印发1212个临床路径。在推进按病种付费过程中，作为医疗机构以科室为单位开展全员“临床路径管理”学习培训就是主要抓手。为什么强调“全员”培训，因为临床路径管理不仅仅是医务人员的事，包括后勤服务、行政管理，医药护技和患者都要协同。

三是树立病种成本概念，搞清本医院收治核心病种的成本。医院财务、医务、药剂、护理、医保各部门必须拿出更多的精力，以科室为单位梳理核心病种的临床路径实施成本，与此同时规范医疗服务行为，帮助科室建立起病种成本概念，减少不合理费用。

四是建立成本效益考核评价机制。这是建立与按病种付费相协调的绩效管理体系的核心。设定关键绩效指标（CPI），实施常态化的绩效考核，建立指标设定、考核实施、绩效反馈、绩效改进等一系列成本效益考核评价机制，并与医务人员的绩效结果挂钩。

五是主动运用新机制来分析评价并持续改进临床医疗行为，向着规范诊疗目标持续发力，这是建立与按病种付费相协调的绩效管理体系的最终目的。特别强调，绩效考核不是为了追究责任，更不能简单一罚了之，而是为了发现问题并上下齐心共同努力改进工作，追求卓越绩效，因此实施绩效管理的核心就是主动运用新机制来分析评价并持续改进临床医疗行为。

六是切忌“矫枉过正”，防止“鞭打快牛”。尽管在推行医保支付方式改革过程中，为了有效调动医疗机构的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变，政策要求健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，但作为医疗机构和医务人员也要注意不能“矫枉过正”，在“省下的就是赚到的”观念和激励机制引导下，一味追求节省，出现服务中的短斤少两，也要防止“鞭打快牛”，在控制指标调整中不断加码。（原标题：DIP来了，事多了钱少了，问题出在哪儿？）