且行且珍“膝”，膝关节骨关节炎可不仅是磨损！

这是达医晓护的第4201篇文章

黄大妈今年69岁，半年来反反复复出现左膝关节疼痛，尤其是在上下楼梯及久坐站立时最严重，对此十分苦恼，家人带她到医院就诊，医生结合症状、体征及影像检查，诊断“左膝关节骨关节炎”，考虑到损伤部位是在左膝内侧关节面，左膝外侧间室软骨良好，医生为黄大妈施行了微创的左膝关节单髁置换术。手术后没几天便可以在病房行走了，黄大妈露出了轻松的笑容。骨关节炎是人们在生活当中经常会遇到的一种慢性疾病，它会严重影响日常生活。今天，我们就来聊聊膝关节骨关节炎的那些事！

膝关节骨性关节炎是怎么回事？

进入正题前我们先来了解一下膝关节的一个重要结构——膝关节软骨。为了避免两个硬质骨的直接接触，缓解关节压力并减轻磨损，膝关节内股骨和胫骨接触的表面有一层薄薄的软骨，二者的间隙内还充填着两个月牙状纤维软骨，即半月板，进一步增加了对膝关节的保护作用。

膝关节骨关节炎的源头便是这些软骨的病变，它是一种以膝关节软骨退行性病变、关节间隙变窄和继发性骨赘为特征的慢性关节疾病。根据其骨赘增生这一病理特点，临床及民间更常见的俗称 是“骨质增生”，下图黄大妈的术前X线片可以看到十分典型的骨性关节炎表现。

黄大妈术前X线片

（红色箭头示关节间隙变窄，黑色箭头示骨质增生）

膝关节骨性关节炎是最常见的关节病之一，女性多于男性，随着年龄增大关节老化患病率迅速上升，65岁以上人群超过一半都受它影响，而且病残率高。

膝关节骨性关节炎有哪些症状表现呢？

1、关节疼痛

大多数人的第一感受便是关节疼痛，早期为轻中度的疼痛，休息可缓解，受凉时可诱发或加重疼痛；随着病情进展，疼痛可先影响到上下楼梯或蹲下起立动作，继续发展会进一步影响到平地行走。晚期可以出现持续性疼痛而明显影响活动，甚至影响睡眠及非负重活动。

2、关节活动受限

在早晨起床时关节僵硬活动度下降，称之为“晨僵”，多在30分钟内，活动后可缓解。晚期关节活动可明显受限，甚至导致残疾。

3、关节畸形

早期畸形不明显，随着疾病进展可出现明显内翻、外翻、旋转畸形。膝内翻畸形（“O”型腿、罗圈腿、弓形腿）最常见。很多患者会否认自己是“O”型腿，表示自己年轻时没有，但是作为医生应该正确告知患者膝关节内翻畸形此时的出现是退行性病变。

4、关节肿胀

部分膝关节会因骨质增生或关节积液而出现关节肿胀，最容易发生肉眼可见的肿胀包括髌上囊即膝关节髌骨上方的结构、膝眼等。

5、骨摩擦感(音)

当关节软骨破坏、关节面不平整时，关节活动会出现关节摩擦的感觉或嘎吱作响。

膝关节骨性关节炎该如何治疗呢？

针对膝关节骨性关节炎多采用金字塔式的阶梯治疗，包括基础治疗、药物治疗和手术治疗（修复性和重建性）。

阶梯治疗示意图

（王波,余楠生.膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)[J].中华关节外科杂志(电子版),2019,13(01):124-130.）

1、基础治疗

对于病变较轻、症状较轻的人，通常是以基础治疗为主，配合日常保健，改变日常生活中不良的生活习惯、工作习惯等。应避免长时间的不良姿势，例如跳、蹲、跑等，避免爬山、爬楼梯，肥胖者应适当的减轻体重。

配合适当的运动，在医生指导下进行一些慢跑、快走、骑车、游泳等低强度的有氧运动。加强对关节周围肌肉的力量训练，可以利用器械或徒手训练，展开等速、等长、等张练习。训练关节功能，在非负重位下进行屈伸活动，最大限度活动关节，通过被动拉伸，提高训练效果。还可以借助一些行动辅助器械，如助行器、手杖、关节支具等。此外，还可以进行热疗、冷疗、水疗、按摩等物理治疗来改善局部血液循环。

2、药物治疗

可在医生指导下进行相应的药物治疗，常用的应用药物有非甾体类抗炎药及保护关节软骨的药（如氨基葡萄糖）等，口服外用药物疗效不显著的情况下，医生常常会选择关节腔药物注射治疗，常用的药物如糖皮质激素和玻璃酸钠。

糖皮质激素一般会和局麻药物如利多卡因混合后注射到疼痛部位，就是我们常听到的封闭疗法。很多患者闻封闭色变，觉得封闭是有害的治疗，其实这是一种误解，对于持续疼痛、炎症明显，尤其在4～6周口服药物无效的情况下，指南是推荐使用封闭疗法的。但是也确实要认识到，长期的激素治疗可能会可加剧关节软骨损害并加重症状，因此一般每年最多注射不超过3～4次！玻璃酸钠类似于人工关节液，可以通过增加关节面黏性和弹性、缓解关节腔内炎症、激活内源性透明质酸的生成，从而改善关节腔的内环境。

3、手术治疗

对于保守治疗3个月后仍效果不佳，症状持续性加重，严重影响日常行走，此时需进行手术治疗。手术可分为修复性（关节镜清理术、截骨手术等）和重建性（关节置换）两大类，里面具体术式的适应症也各异，患者应根据自身病情和主治医师商讨，选择合适的手术方案。

保留“膝”望——膝关节单髁置换术

黄大妈所做的膝关节单髁置换术，是仅对膝关节内侧或外侧室进行表面置换，主要目的是利用人工假体置换受破坏的部位，保留了对侧正常结构，即可达到治疗效果，又不必置换全部关节，和我们常常说的换牙类似，哪个地方有问题就置换哪个地方，治疗更加精准。

单髁手术示意图

黄大妈术后X线片

（红色箭头为假体，黑色箭头为关节间隙）

虽然，单髁置换术目前在临床应用广泛，有手术时间短，创伤小，术后疼痛较轻，恢复快，术后功能好，感染率低等优点。但需要注意的是，单髁置换术同样也有严格的适应症，需要病变集中在单侧“间室”，膝关节里面的韧带保证完好，对关节活动度也有一定的要求，切不可眼馋别人的疗效而盲目“随大流”。

作者：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

骨伤中心 朱波 冯圣一

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