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导读
好险好险!
来源:“听李医生说”微信公众号
作者:李鸿政
45岁女性,咳嗽了将近1年。
乡下医生给了很多止咳药,效果都不咋地。后来到省城三甲医院住院了。
咳嗽是让呼吸科医生很头疼的,因为太多原因会导致咳嗽了。“我能在1分钟之内说出30个常见的会导致咳嗽的病因。”老黄说。
老黄是呼吸科高年资主治医生,秃顶了,所谓绝顶聪明,差不多就是这样吧。
病人住院后,问清楚病史,1年前开始没有明显诱因出现咳嗽,干咳为主,偶尔有点白粘痰,不多。
最常见导致 慢性咳嗽 的病因有: 咳嗽变异性哮喘 、 胃食管反流 性咳嗽、鼻后滴流综合征、嗜酸性粒细胞性 支气管炎 、变应性咳嗽等等,这5个病因大概占据了慢性咳嗽的80%病因.....
“等等.....别着急分析,”老黄说。“做胸部CT了吗?”
“还没做,刚入院呢。”我说。
长时间咳嗽的病人,胸部CT是必须要做的。因为胸部CT能带来非常多的价值,关键是能发现早期 肺癌 。而肺癌也是很常见导致咳嗽的病因。
这个病人咳嗽一年了,肯定不会是 肺炎 。肺炎一般是急性病程,很少说有慢性肺炎的。而且患者没有 发热 ,抽血化验的感染指标也不高,没有咳嗽黄浓痰等表现,双肺听起来也是相对干净的,没有明显啰音,所以,肺炎不成立。
要想排除肺炎,很简单,做一个胸片就可以了。事实上,门诊已经做过胸片了,没发现太大异常。
而且患者在这之前在社区用了一个多星期的抗生素,咳嗽没有任何改善,也更加不支持肺炎诊断。如果是普通的细菌引起的肺炎,不至于抗生素一点效果都没有。
“不是肺炎!”我告诉病人。
“那会是什?”病人问。我能感觉到她嘴唇在微微颤抖。她多么希望是肺炎,肺炎意味着能够治愈(重症肺炎死亡率还是很高的,普通肺炎基本能治愈,除非是特殊病原体),“如果不是肺炎,那就可能是肺癌。”她低下头,小声说,“我查过资料了,我这个年纪,最怕是肺癌。”
她老公责怪她不要胡思乱想,检查都还没做,你自己怎么就知道是肺癌呢,瞎想。
咳嗽的病因太多,肺炎、肺癌仅仅是沧海一粟,我为了打消患者疑虑,一口气给她说了十多个常见的病因。
她眉头稍微有点欣慰,但很快脸色又沉了下来,问我什么时候能排到CT。
我说今天下午就可以了,做完CT再进一步讨论,先别多想。
查完房后,她拉住我的衣袖,当着她老公的面,说求求医生你,如果真的是肺癌,一定要让我知道,不要瞒我,好么。
会的,患者拥有知情同意权。我看着她说,给她肯定答复。随后我观察了她老公的反应,似乎也默认这个请求。
下午做完CT,结果很快出来了。
最担心的结果,偏偏又来了。
CT看到右肺有一个肿块,大概3cm大小,而既往的胸片都没看到它,漏掉了,这就是胸片的短板。肿块不小,而且边缘不整齐,这不是好兆头。
一般胸部CT看到肿块后,我们最担心是肺癌,但其实还有其他可能性,比如肺脓肿、 肺结核 、炎性假瘤等等。但如果肿块边缘不整齐,那就更加警惕了。
CT结果报可能是肺恶性肿瘤,要结合临床,建议进一步检查。
病人识字,而且非常关心结果,所以她比我还早看到这份报告。
“如果真是肺癌,我不治疗了,我要回家。”她脸上还有泪痕,找到我说了这句话。她老公也在身旁,似乎不同意她的做法,但又无计可施,一直暗示我把她留下来继续治疗。
我舒了一口气,快速缕了思路,琢磨着该怎么跟她说。
“CT只是一个参考,它不是病理,不是最终诊断,所以这个肺癌仅仅是可疑而已,先不要担心。”
我试图安抚病人,让她不要那么激动,焦虑。我见过很多CT报可疑肺癌的,最后病理都不是肺癌,所以这个还要进一步检查的。
我说的是实话,事实的确如此。但多数来说,CT还是蛮准的,只不过它毕竟只是影像学手段,不是确切的病理,只能参考。
“那什么方法能明确是肺癌?”她红着眼睛,有点哽咽地问我,声音颤抖。时不时又咳嗽几声。
“病理!只有病理!”我跟他们说。
她似乎不是很懂什么叫病理。于是我给她解释,就是通过各种侵入性的手段,比如手术、或者支气管镜等等,找到肿块,从肿块里面抽出一点组织来化验,如果看到是癌细胞,那就是肺癌。这就叫病理。
“侵入性是什么意思?我不想手术。”病人有点抵触。
“我们可以根据肿块的位置和大小,选择支气管镜或者经皮活检,穿刺抽取肿块组织的。”我告诉她。都是微创的。
“有没有不痛的办法?”她望着我,缓缓地问了我一句。
也有,可以做PET-CT,这是无创的,打一针就行了,但费用昂贵,差不多1万块,全自费。我告诉她,PET-CT是非常好的无创检查,敏感性很高,因为肿瘤细胞特别活跃,跟普通细胞差很远,所以这个检查能区分他们,而且能看到全身的状况,如果是肺癌的话,也能看到有没有远处转移,这是它的优点。但是,PET-CT不是病理,我最后给她强调。
“也就是说,如果我是肺癌的话,这个PET-CT是能看到的,是么?”我进一步问我。
我点点头,说可以这么理解。但最好是有病理。
那我做这个PET-CT吧。她敲定了,全程都是她一个人做主,她老公仅仅是陪在旁边,一直没说话。
我院没有PET- CT检查 ,我给她联系了外院。
结果回来了,我的心情跌到了谷底。
还好这份结果第一时间是到了我手上,而不是病人手上,否则她肯定会崩溃。
PET-CT看到右肺有糖代谢异常增高灶,大小也差不多是3cm,这就是我们CT看到的那个肿块,它的糖代谢很高,这提示很有可能就是肿瘤,就是肺癌。所幸的是,远处没有看到转移。
我得想想该怎么跟病人汇报这个噩耗,她才能更好地接受。
我甚至有点不敢到她病房。虽然我知道PET-CT毕竟不是病理,只能说肺癌可能性很大,但不是100%,但结合患者的年龄、CT看到的肿块形态,其他指标又不支持感染,所以肺癌的可能性还是相当高的。
“结果出来了,提示肺癌的可能性高,很可能是肺癌。”我跟病人说。
她一直攥着拳头,口唇有点苍白,估计是紧张,听我汇报完了结果。有大概10秒钟时间,她没说话,眼神处于放空状态。她老公赶紧扶住她,俩人皱着眉头,都没说话。
“一定是肺癌么?”她突然问了我一句,声音不大。
“不是100%,如果要弄清楚,还是得拿到病理,只有病理才是最可靠的。”我尽量放慢语速,声音不高不低。
“如果是肺癌,那我这个是早期还是晚期?”她转过头,望着我问。
“单纯从这些结果上看,没有远传转移,还属于早中期,具体情况如何,我们会请肿瘤科医生过来评估,他们更加专业。当然,现在还不是100%确定肺癌的。”我再次强调这个,这是我一早就想好的对策,先不要咬死是肺癌,事实上也不绝对就是肺癌,咬死是肺癌,对病人,对我,都不利。
后来我们请了肿瘤科、胸外科医生会诊,都考虑肺癌可能性大。
但都是要看病理。
经过评估,这个位置的肿块做气管镜取病理还是有点难度,经皮穿刺更加不可行。
“要不直接开胸吧,直接把肿块切掉,再做病理。”胸外科医生给出建议。
“如果病理提示是肺癌,我们就进一步处理,如果病理提示不是肺癌,而是炎症,那就更好了。”胸外科医生说。
病人老公反对开胸,担心风险。一听到开胸两个字,腿都抖了。
病人这次表现地则比较冷静,她缓缓地说,开就开呗,一不做二不休。
他们俩争论了一个上午,最终老公妥协了,病人的意见胜出。
开胸!切掉肿块!然后做 病理检查 ,这就是 肺活检 !
手术很顺利。
术中快速病理活检结果却出人意料。
没有看到癌细胞,而看到了肉芽肿病变。
这可是个非常大的好消息,主刀医生跟家属说。
什么叫肉芽肿病变?简单来说,就是炎症细胞的聚集,形成一个团块。就是炎症,不是肿瘤。
那时什么原因导致的这个肉芽肿呢?是一个从来没被大家想到的东西。
隐球菌性肉芽肿!
隐球菌是一种真菌,主要侵犯肺部和中枢神经系统,这个病人是肺 隐球菌病 。一般人不容易感染隐球菌,多数是免疫力低下的人才会,但数据表明20%的健康人也会感染隐球菌而发病,而她就是这么不幸运。
嗯,又是多么的幸运。
问题来了,为什么她会感染了隐球菌呢,这可是个很少见的疾病啊,老黄都秃顶了也没遇见过一例隐球菌病例,仅仅是学术交流时听到人家有这样的病例而已,这次这个病例让他兴奋了许久。
后来再细问,才知道患者家里面天台养了很多白鸽。
患者自己也是靠卖鸽子为生。
而隐球菌这个真菌经常存在鸽子粪便中,也可见于空气中,空气中有隐球菌,被患者吸入,最终形成感染灶,导致了一年以来的咳嗽。
既然明确了 真菌感染 ,那就抗真菌治疗,而且已经切掉了感染灶,患者恢复地非常顺利,咳嗽也戏剧性地消失了。
如果一早我们就问病人的工作,会不会对诊断有帮助呢?比如病人一开始就告诉我们,她是养鸽子的,我们是不是就会立马想到有隐球菌感染的问题呢?
不知道。
病人出院时她老公告诉我,病人在担心是肺癌的那段时间里,背包里都备着小刀,随时准备自尽了。
我听了后,冷汗直冒。
不管怎么说,她毕竟是被命运眷顾了,祝继续顺利。
责编|亦一
封面图来源|视觉中国
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