今日冠心病（五） 冠心病猝死的新认识——可能是心肌纤维化

缺血性心脏病是心脏性猝死的最主要原因，一般认为多是冠脉斑块的不稳定，发生破裂引发的急性冠脉事件导致的猝死，但是最近一位中年冠心病患者猝死尸检发现现象引发关注：患者的冠脉斑块稳定，但是存在心肌的岛状斑点心肌纤维化呈现“之”字形状，这可能是形成室颤的电生理基础。

图一 心脏猝死患者的心肌岛状心肌纤维化

图二 心肌纤维化的电脉冲

芬兰对突然死于阻塞性冠状动脉疾病的600名患者进行了尸检，对罪魁祸首冠状动脉斑块和心肌进行了详细的显微镜研究。芬兰所有SCD的受害者都要依法进行尸检，这是西方国家中猝死尸检比例最高的国家。

出乎意料的是，研究结果显示，大多数病例(52%)显示稳定的罪犯斑块，心肌纤维化是威胁生命的心律失常的基础。93%的受害者出现心肌纤维化，不仅表现为大面积的梗死后疤痕，还表现为分散的纤维化斑点，这是“之字形”电脉冲传播的理想基质，促进了致命性心律失常发作的再进入机制 。78%的患者出现心肌肥大。 导致急性心肌缺血的斑块不稳定是其余48%患者SCD的原因。

这些猝死患者不能除外冠状动脉痉挛的发生，虽然这些患者的冠脉斑块是稳定的，但是没有记录这些患者猝死之前有无缺血发作情况。

在心脏猝死中，心肌纤维化的类型起着关键的作用。心肌梗死后瘢痕形成的质量而非数量是心律失常威胁的原因。 在危及生命的心律失常和SCD的发展中，预先存在的解剖基底和急性缺血之间的相互作用可能比单独的斑块并发症更相关。

心肌纤维化作为慢性缺血性心脏病患者SCD的一个预测因子，最近一项使用心脏磁共振的回顾性研究 结果表明，与左心室射血分数相比，心肌纤维化与室性心律失常和SCD的相关性更强。

对于冠心病猝死机制的新新认识非常重要，今后除了重视冠脉斑块的稳定性之外，对心肌梗死后和慢性冠心病患者的心肌纤维化进行研究，筛查，评估，针对性的预防和治疗具有重要的临床价值。

还需要进一步的基础和临床试验研究。包括评估手段是超声心动图还磁共振的选择？ICD的应用指征等等。

参考文献：Eur Heart J. 2022;43(47):4931-4932.