【以案说医】吴芳汀：健脾利湿 温阳补肾法治疗脾肾阳虚水肿案

吴芳汀，广东省名中医，主任中医师，汕头市中心医院中医科主任兼中医门诊主任。任广东省中西医结合学会神经专业委员，汕头市劳动和社会保障局医疗专家等。从事中医内科工作40余年，发表论文多篇，专业理论扎实，临床经验丰富，擅长治疗冠心病，脑梗塞，糖尿病，面神经麻痹，重症肌无力，肿瘤疾病，脾胃肝胆疾病等。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

纪某，男性，时年41岁，2022年1月6日初诊。

患者半年前开始出现双下肢水肿，小便泡沫，遂至中心医院就诊，查血肌酐升高，考虑为慢性肾功能不全，予对症治疗，定期检查。2个月前双下肢水肿加重，腰酸，伴纳差、疲乏、恶心，查血肌酐：830.7μmol/L，尿素：19mmol/L，予透析每周三次，症状有所缓解。23/12复查血肌酐：443.1μmol/L，仍感疲乏、纳差，伴头晕，改每周透析一次，并于吴主任处中医调理。

首诊证候

主诉：血肌酐升高半年，加重2个月。

刻下见：疲倦，偶有头晕，肢冷乏力，腰酸，身体困重，无恶心呕吐，胃纳差，小便量偏少，大便尚可。舌淡白，苔白腻微黄，脉细微数。

既往史：既往有高血压病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：BP：142/88mmHg；神清，精神一般，贫血貌。呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率96次/分，律齐，未闻及杂音，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。

【辨证论治】

中医诊断：水肿。

证候诊断：脾肾阳虚，水湿内停。

西医诊断：慢性肾功能衰竭；高血压；贫血。

治法：健脾利湿，温阳补肾。

处方：

熟地10g、茯苓10g、山药10g、杜仲12g、佛手10g、莲子10g、白芍15g、鳖甲12g、枸杞10g、附子10g、黄芪20g、炙甘草6g、山茱萸10g、太子参15g、薏苡仁15g，共30剂，日一剂，水煎服。

【随诊过程】

二诊：2022年2月5日

三诊：2022年2月22日

后病情稳定，门诊定期中医调理，不再行透析治疗。

【按语】

水肿是指因感受外邪，饮食失调，或劳倦过度等，使肺失宣降通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化失常，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为临床特征的一类病证。本病例为西医学的慢性肾功能衰竭，疾病发展至后期，残存肾小球功能不足以代偿，最终只能通过透析或者肾移植来缓解病情。

该患者在发病机理为久病伤肾，以致肾气虚衰，不能化气行水，遂使膀胱气化失常，开合不利，引起水液潴留体内，泛滥肌肤，而成水肿、腰酸；肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳也虚，土不制水，则加重水肿，兼见肢冷、纳差、恶心。诚如《景岳全书·肿胀》所云：“盖水为至阴，故其本在肾；水唯畏土，故其制在脾。”故辨证为脾肾阳虚、水湿内停。虽先天、后天皆有不足，然治疗之法当求之于后天之本，治疗当以补气健脾为主，佐以温肾、利湿。

吴主任予以黄芪四君子汤为底方，加用山药、莲子、薏苡仁健脾利湿。根据辨证治疗的原则，予陈皮、佛手化湿健脾理气；附子温补脾肾阳气，佐以鳖甲、枸杞、山茱萸养阴，寓意于阴中求阳；另予杜仲、白芍补肝肾、止腰痹。复诊腰痛好转，大便硬，遂停杜仲，改予决明子配合尿毒清颗粒，清热排毒通便。吴主任认为慢性肾衰病程旷久，中医药治疗具有良好的疗效，需紧抓病机，尽早干预，长期治疗。故予以守方，经门诊“二三服法”治疗后，病情改善，肾功能得到保护，指标稳定，肾衰进程得以延缓。

（本案编者：谢翊）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：汕头市中心医院，作者：吴芳汀 主任中医师】