应对DRG/DIP想耍小聪明？看看这些，还是别想了

应对DRG/DIP想耍小聪明？

来源｜老徐编码

近日，很多网站、公众号在转发天津市医疗保障局发布的《DRG/DIP联网审核实施细则（试行）》，细则对医保结算中心对定点医疗机构DRG/DIP实施后的联网审核工作进行了规定。

笔者由于身在天津，因此对该细则进行了深入研究。研究结果表明，我们之前想到的一些小聪明，医保部门早就帮我们想好了，并且比我们想得更全面、更准确。以后唯有踏踏实实做事，老老实实做人，与医保携手创造共赢的局面。

细则对我们曾经偷偷想过的一些应对策略给出了详细的定义和示例，包括高靠分组（高套分值）、服务不足、低标准收治住院、分解住院、转嫁费用、推诿患者等。

一、高靠分组（高套分值）

为获得更高支付标准或分值，医疗机构通过疾病诊断升级或选取高资源消耗治疗方式等手段，利用病种组合规则使相对简单的病例进入较高的组别。例如：按照权重或分值高的诊断、手术操作进行编码；填报未进行治疗的诊断；填报未实施的手术操作等。

二、服务不足

未完成按临床路径/诊疗规范要求应实施的诊疗措施的，或将不符合出院标准病例医嘱出院的行为。例如：未按照诊疗规范及病情需求给予患者应有的诊疗措施；削减诊疗等必要服务或降低服务标准，甚至不进行必要诊疗项目等。

三、低标准收治住院

医疗机构通过降低住院患者收治标准，将门诊可以治疗的病例收治住院，以降低同组别的资源消耗量。例如：以体检为主要目的的住院；住院收治缺乏明显入院指征的病人等。

四、分解住院

将患者的一个完整住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗，造成患者不必要的重复入院，使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加。例如：将住院过程中可以一次完成的诊疗分解成二次及以上住院治疗的；相同医疗机构2天内再次住院且两次住院进入相同MDC病组；将应院内转科治疗的患者办理出院再入院；将应延续治疗的患者办理出院再入院（除外肿瘤放化疗）等。

五、转嫁费用

医疗机构为减少住院期间产生的服务成本，将住院成本向门诊转移、医保费用向自费转移等。例如：将住院期间使用的药品、医用耗材、诊疗项目让患者至门诊、院外或其他途径结算，导致相关费用不记入住院费用；按临床路径住院应进行的常规检查，让患者在门诊检查后再收入院，导致相关检查费用不记入住院费用等。

六、推诿患者

医疗机构优先选取病情相对较轻的患者，拒收资源消耗高的重症患者，如合并症、并发症严重或者基础状况较差、不确定性高的老年患者等。例如：推诿基础疾病多、急危重症等医疗总费用超过付费标准的患者等。

细则指出，对于以上这些违规情形，医保结算中心依法不予支付。此外，细则在最后还列出一条不予支付的情形，即：其他依法不予支付情形的。（原标题为：应对DRG/DIP想耍小聪明？监管部门早就想到了！）