体检发现“甲状腺结节”？别慌！一文教你临床应对策略

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随着人们健康意识的提高和高分辨率B超检查的普及，内分泌科门诊经常会遇到患者带着甲状腺彩超检查报告单前来就诊咨询有关甲状腺结节的问题：甲状腺结节到底是怎么回事？是否会癌变？该怎样处理？特别是需要不需要做手术？......很纠结。

实际上发现甲状腺结节后，主要面临的是结节的良恶性鉴别和处理问题。下面笔者参考文献就这些问题做一总结，以飨读者。

一、什么是甲状腺结节？

甲状腺结节是对甲状腺内部肿块的统称，是指甲状腺内部出现了一个或者多个团块状的占位性改变，可触及或在超声检查中发现，在做吞咽动作时可随着甲状腺而上下移动。

结节可分类如下：

➤从病因上，可分为增生性、炎性；

➤从性质上，可分为良性的和恶性；

➤从形态上，可以分为实性、囊性、囊实性及海绵状；

➤从功能上，可以是有高功能的（热结节），也可以是正常功能的（温结节），还可以是低功能的（冷结节）；

➤从数量上，可以是单发的，也可以是多发的。

二、甲状腺结节有哪些症状？

大多数甲状腺结节患者没有临床症状，多由彩超检查甲状腺而发现。

甲状腺癌晚期患者有局部肿块疼痛，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征，若侵犯颈丛，可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。其中髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和 5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。

亚急性甲状腺炎引起的结节，主要表现为甲状腺局部肿痛及发热，以单一结节为主，结节质地坚硬，触痛明显，疼痛可向颌下、耳后放射。

三、甲状腺结节良恶性鉴别要点

1.从采集病史判断

有全身或颈部放射线治疗史及放射性尘埃接触史，特别是童年期头颈部放射线照射史；分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或 MEN2 型、家族性多发息肉病、某些甲状腺综合征的既往史或家族史。

2.性别

女性发生甲状腺结节的概率更高，但男性发生甲状腺结节后恶性可能性更高。

3.临床表现

➤症状：恶性结节往往伴压迫症状如声嘶、发声困难、呼吸/吞咽困难（排除声带病变）；结节生长迅速（一个随访周期内体积增加 50%，有两个进线超过20%，且＞2 mm）。

➤体征：恶性结节触诊形态不规则、质地硬，与周围组织粘连，固定；颈部淋巴结触诊出现病理性肿大。

4.彩超检查

彩超可用于协助诊断分化型甲状腺癌（DCT）及进行术前分期。彩超对乳头状癌的检出准确率可达90%，但微小浸润滤泡型甲状腺高回声易表现为良性病变。

➤良性甲状腺结节可能的彩超征象包括：多为多发病灶；病灶周围有完整“晕环”；病灶形态规则，边界清晰，内部回声均匀；纯囊性结节，无或有粗大的钙化影像；血流不丰富且以周边为主。

➤恶性甲状腺结节可能的超声征象包括：多为单发结节；病灶形态欠规则，边界欠清晰，垂直生长、“晕环”缺如；内部不均匀，实性低回声结节；细沙粒样、针尖样弥散分布、簇状分布的钙化或甲状腺结节内出现难以计数的大量微钙化，即所谓的"暴风雪样"微钙化（这类钙化诊断恶性的特异度高达100%）；血流丰富且以内部血流为主；颈部淋巴结异常影像：淋巴结边界不规则或模糊，内部回声不均匀、钙化、皮髓质界限不清、淋巴门消失或囊性变。如果在检查过程中发现甲状腺结节是这样的情况，那么我们就需要警惕了。

目前普遍采用的超声检查报告有TI-RADS分级方法。TI-RADS将甲状腺结节分为6类，1类阴性，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类为经病理学确诊的恶性病变。

5.甲状腺细针穿刺（FNAB）

FNAB是目前鉴别良恶性甲状腺结节最准确、最可靠的评估方法。临床上常通过 Bethesda 分级对细针穿刺的细胞形态进行划分，判断其良恶性程度。

➤FNAB适应症：超声提示恶性特点（低回声、血流丰富、边界不清，微小钙化、无光晕、淋巴结异常）。

➤鉴别乳头状癌（PTC）与滤泡状癌（FTC）：PTC多实性或实性为主，低回声，边界不规则，血流丰富及微小钙化；FTC 多为等回声或高回声，具有厚而不规则光晕，无微小钙化。

另外＜1 cm结节不常规FNAB，高危病史（家族史，放射史、甲状腺手术史）除外。

6.实验室检查

➤血清降钙素（Ctn）：参考 2017年中国抗癌协会发布的《甲状腺癌血清标记物临床应用专家共识》血清降钙素是诊断和评估MTC的重要方法，升高的血清Ctn值可以反映患者体内MTC瘤负荷水平，可作为指导MTC临床评估的有力证据，因此怀疑甲状腺恶性肿瘤的患者，术前应常规检测血清降钙素（Ctn），以对甲状腺髓样癌（MTC）进行鉴别筛查，Ctn升高或考虑MTC的患者，应同时检测CEA；而对于HMTC家系突变基因携带者，从婴儿期即可定期进行血清Ctn监测，有利于早期发现病情变化并根据患者情况酌情考虑是否行手术治疗。同时，由于临床上细针穿刺细胞学诊断甲状腺髓样癌的检出率仅仅为50%左右，如果将检测Ctn检测和细针穿刺细胞学二者结合，如对细针穿刺液中的降钙素含量进行检测，据研究诊断髓样癌的准确率将有望达到100%。

➤甲状腺功能检查：TSH检测推荐用于甲状腺结节的初始评估中。TSH低于正常，需核素扫描，明确结节是否有功能（功能性结节极少恶性）。TSH高或者位于高限，恶性可能性增加。

➤甲状腺球蛋白（Tg）：Tg不推荐用于甲状腺肿瘤的良恶性的诊断鉴别。Tg与TgAb可作为甲状腺癌术前常规检测，且建议两者同时检测作为初始临床状态及血清学指标基线的评估。

7.基因学检测

随着基因学检测技术在甲状腺领域的发展，一些基因被证实与甲状腺癌的发生密切相关。研究发现目前超过90%的甲状腺癌已经能够找到与之相关的基因异常。

➤TERT：TERT C228T突变发生率在甲状腺PTC中为11.3%，FTC为17.1%，低分化甲状腺癌（PDTC）为 43.2%，未分化甲状腺癌（ATC）为 40.1%。发生突变的患者肿瘤复发率和死亡率均有上升。

➤BRAF：甲状腺PTC中，BRAF V600E突变的发生率为 15%-80%。BRAF V600E 突变阳性的患者，复发率和死亡率均高于阴性患者。

➤RAS：HRAS突变阳性恶性风险最高（92%），其次是NRAS（74%），KRAS（64%）。

另外还有胚系RET突变、腺瘤样结节相关基因突变等。部分基因检测敏感性和特异性都较高，为甲状腺癌的诊断提供了更多方法和有利手段。

四、甲状腺结节，如何进行治疗?

临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，一般情况下不需要特殊处理，只有恶性结节以及少数良性结节需要处理。据不同的结节分类推荐治疗如下：

1.单纯增生性结节性甲状腺肿

一般无需特殊治疗；若是由缺碘引起，可以适当增加碘摄入。患者可半年～1 年随访一次B超及甲功，监测结节的变化。

对于甲状腺明显肿大、有明显压迫症状或怀疑是恶性结节者，可考虑手术治疗。

2.毒性结节性甲状腺肿即高功能腺瘤包括毒性腺瘤和毒性多结节性甲状腺肿

高功能腺瘤长期存在，会发生自主性分泌功能紊乱，患者除了有结节，还同时伴有甲亢。多为良性病变，但不能完全排除恶性的可能，多采用放射性碘或手术治疗。

3.炎性甲状腺结节

亚急性甲状腺炎进行抗炎止痛、对症处理，药物可选择非災体类消炎药或糖皮质激素；桥本氏甲状腺炎的治疗主要是纠正甲功异常。

4.甲状腺囊肿

穿刺抽液并注射硬化剂治疗。硬化剂可使囊肿壁发生无菌性坏死，使囊壁粘连、囊腔闭塞，达到治疗囊肿的目的。

5.甲状腺癌

手术切除。以手术为主，辅以内分泌治疗等。

五、有甲状腺结节可以吃含碘食物吗？

由于甲状腺疾病和碘的摄入量密切相关，所以许多患者会担心摄入高碘食物对甲状腺结节的影响，事实上单纯的良性结节，饮食就没什么特殊要求，但如果甲状腺结节合并甲亢，或是甲状腺癌术后做碘131治疗前，就不能吃碘盐、海带、紫菜、虾贝等含碘量高的食物；另外甲状腺结节合并桥本甲状腺炎可吃一般的加碘盐，但要少吃海带、紫菜、虾贝等含碘量高的食物。

附：甲状腺结节诊疗流程图

参考资料：

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