吸入药物使用越早越好吗？规范用药有没有可能可以降级？

感觉呼吸困难是不是就要用吸入药？什么情况下需要换药了？怎么判断现在使用的吸入装置适不适合自己？

上周三19:00点， 名医访谈-舒畅呼吸系列特别节目邀请到了四川大学华西医院呼吸与危重症医学科梁宗安主任做客“幸福呼吸——让生命成其美丽”科普直播间。一起来跟大家聊了聊 “吸入剂使用的最佳时机和选择”， 现将部分内容整理成文字发出。

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吸入药物使用越早越好吗？使用的早晚对后续病情的影响有多大？

梁主任介绍，确实我们临床能看到很多患者，都是到了病情比较严重，已经有明显症状的时候，他才用吸入的药物。而实际上根据现有的研究，只要有症状或者是肺功能检查有异常的时候就应该开始要用吸入药物了。

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使用吸入药物以后，一是可以改善症状，二是可以避免肺功能进一步加重，或者疾病进一步进展，早用肯定比晚用好。即使肺功能分级是一级的时候，你的一秒率大于80%，其实我们已经有慢阻肺病了。

最新的GOLD2023指南就指出，虽然一秒率大于70%不能诊断慢阻肺病，但已经提示我们肺的通气功能下降了，首次提出“比率保留的肺功能减损”，即一秒率正常（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥ 0.7）但肺通气功能减损（吸入支气管舒张剂后FEV1%和（/或）FVC%<80%）的人群。

也就是说我们在肺功能下降的最初期，就应该使用吸入药物，而且，在已经出现咳痰喘症状的时候也要吸入药物，从这个角度来说，吸入药物实际上在我们疾病的早期都应该开始使用。

出现呼吸困难的症状是不是就要使用吸入药物了呢？肺气肿是慢阻肺吗？

梁主任介绍，出现呼吸困难的原因有很多，当第一次诊断慢阻肺病的时候，我们还是要推荐去做检查，一般肺功能检查是必须的，除了肺功能检查以外还需要一些其他的检查，比如我们的胸部CT等等，要由专业医生来下结论，完了你才开始用吸入药。

经常也会碰到有患者说，检查发现肺气肿是不是就要用吸入药了，肺气肿是慢阻肺吗？实际上肺气肿是我们好些年前对这一类病的一个诊断，本身肺气肿是一个病理学和放射学的名词，而不是一个临床诊断的疾病。

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我们现在都把以前诊断的慢支炎、肺气肿等等这些都叫慢阻肺病了，所以现在我们对疾病名称里面已经没有肺气肿的这种叫法，如果有朋友看到放射科在你的诊断报告上面写了肺气肿三个字，那么这个时候怎么办？就应该到医院去做肺功能检查，看一看你的肺功能是不是正常的或者是有损害，在肺功能有损害的情况下，就要去请医生再给你看是不是需要进一步治疗。

检查结果出来已经是慢阻肺4级，这个时候再用吸入药，药效是不是会不好？

梁主任介绍，实际上吸入药物在任何一期肺功能损害的时候都是有效的，只不过不同分期的效果它是不同的，比如说你肺功能在一级的时候，那么你吸入的药物，更多的不是改善你的症状，而是避免你的肺功能进一步下降。当然用药的前提是需要把导致慢阻肺病的危险因素等等去除，比如戒烟。

那如果你在肺功能已经在4级的时候，这个时候有可能你的症状就比较明显，这时候我们吸入药物的最重要的作用是改善你的症状，所以它的作用点或者是作用不一样，不管是处在哪一级肺功能的情况下，都该使用吸入药。

不同的分组用药也不一样，慢阻肺病患者的分组是怎么分的？

梁主任介绍，实际上分组我们主要根据两个指标，一个指标是你的症状的多少，症状多的一般可以分在b组或者b组里面，那么如果是症状少的，那就可以分在a组，这是一个指标。第二个指标就是急性加重的频率，如果你每年有一次以上的急性加重，就意味着属于高风险人群，高风险人群都是分在E组的。分组更多的是考虑我们初始用药的一个情况，就是说你分了组以后，你最先选择慢阻肺病用药的时候，你就可以根据分组来确定。

一般来说，A组我们推荐用一种支气管扩张剂就行了，B组需要两种组合在一起的，E组就需要根据不同的情况，有些病人可能是需要用三联药物，有些病人则是需要用两联药物，具体哪些类型要根据不同的病情来做选择。

为什么分组会从ABCD，变更成ABE？这样的分组有什么意义？

梁主任介绍，ABCD的分组是我们以前一种老大分法，那GOLD2023版的一个重要修订，就是将原有的C、D组合并为E组，即对于急性加重高风险人群不再按照症状程度进行区分。

因为我们发现基于人群和医院就诊的慢阻肺病患者数据发现，症状少高风险的C组患者比例较少，实际上在临床上不太适合，给临床医生和患者选择用药带来很多困惑，而且实际上发现了CD这两个组有很多的相似之处。

E组的风险等级最高，是不是就意味着要用最厉害的三联药了？

梁主任介绍，实际上用不用三联药物，还是要根据每个患者的病情情况来做选择。

一般来说三种药物主要适用于肺功能差的，反复急性加重的，双支扩剂治疗效果不好的，就是两联治疗效果不好的，或者是合并喘息的，或者有本身就有支气管哮喘的。

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当然还有一个很重要的原因，就是大家看到的下图中小字那一行，就是血的嗜酸细胞（eos）大于300的，那么这种情况下就要使用三联的药物，所以选择三联药物的患者，实际上一般是指我们病情偏重的这一部分患者。

现在就用上三联药物，将来会不会无药可用？规律吸入药物，以后能够降级吗？

梁主任介绍，用不用三联药物一定是根据患者的病情决定的，你如果该用不用的话，你的病情就很容易控制不好。三联药物最关键的就是加入了ics，也就是吸入的激素，你如果不加这个药的话，你得血嗜酸细胞增高就一直会存在，那么对病情控制就有影响，长期以后你的肺功能就有可能进一步损害，导致肺功能分级越来越差，所以从这个角度来说，该用还是必须用。

规律用药能不能降级？理论上来说，是可以的，因为我们刚才讲了，慢阻肺病分组主要是根据两个因素，一个就是急性加重的频率，第二个是症状的多少。如果你的症状多，症状重，急性加重次数又比较多，那么这个时候分组自然就到了E组了，那么你经过规范治疗以后有可能不急性加重了，而且你的症状也改善了，是有可能又变成L了B组，甚至个别说不定A组也可能，当然更多的还是降级到B组。

吸入激素和我们平时说的激素有什么不一样？长期使用会有副作用吗？

梁主任介绍，吸入的激素和口服的激素，它最大的不同是不良反应的多少不一样，吸入激素不良反应很少，口服的激素不良反应则很多。就我们吸入药物的不良反应来说，不管是长期吸入，还是包括大剂量的长期吸入，几乎都没有多少不良反应。反过来口服激素的话，你只要短时间稍稍久一点，你的不良反应就比较清楚。

实际上临床上我们还注意到同等剂量的吸入的激素和口服激素相比，价格相差上千倍。吸入激素为什么这么贵？其实非常重要的原因就是它的研发比较困难，技术要求很高，同时吸入能够达到治疗的目的，而对其他器官组织没有影响。

另外还要特别提到的，我们呼吸系统疾病，其实特别适用于吸入药物，原因就是我们的病灶部位，是在气道或者周围，那你吸入药物就能够直接发挥作用，而且起效也比较快。再加上刚才我说的没有多少不良反应，所以从这个角度，不管他有还是没有不良反应，我们都应该长期吸入药物，吸入含有激素的药物，这样你的病情才能够得到控制。

实际上我们长期大剂量吸入激素，唯一大家要重视的就是有个别的人可以引起肺部感染，但是有肺部感染以后，你把这个药物进行调整，同时肺部感染也能很快得到控制，偶尔你还是可以再吸入相应的药物治疗你的慢阻肺病，所以大家不需要过分担心。

吸入装置如果要是选择不对或者使用不对的话，它会影响我们的吸入疗效吗？

梁主任介绍，那是肯定的，吸入装置选择不当或者使用不对的话，最直接的后果就是让病情控制不好，病情控制不好，包括症状控制不好，或者症状反复，有急性加重，那么长期就可能导致住院次数的增加，那么疾病的花费也回随之增加，甚至更严重的会影响患者的生命。

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