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来源:循环在线
病史简介
一名55岁男性患者既往胃肠间质瘤病史,远端胃部分切除术、胃十二指肠吻合术和胆囊切除术7天后,主因腹痛和腹胀伴恶心、腹泻2天就诊于急诊科。无胸痛或呼吸急促。生命体征示体温正常,心率106次/分,血压173/92 mmHg,呼吸室内空气血氧饱和度正常。体格检查示心动过速,未闻及杂音、摩擦音及奔马律,腹胀及上腹压痛无肌紧张。
实验室检查示入院高敏肌钙蛋白12 ng/L(正常<9 ng/L)。其他包括白细胞增多为27.25 K/uL,肌酐2.03 mg/dL(基线1.00),钾3.2 mmol/L,C反应蛋白显著升高26.25 mg/dL(正常<0.5 mg/dL)。心电图示II、III、aVF、V4-V6导联ST段抬高,V1-V2导联ST段压低(图1A)。床旁超声心动图示无室壁运动异常,射血分数正常,及后壁心包积液。腹部和骨盆CT显示食管、胃和小肠弥漫扩张,致膈肌移位至胸腔(图1B和C)。无其他显著表现。心电图提示下后外侧壁心肌梗死,遂紧急行冠脉造影。
根据以上病史,该患者心电图改变最可能的病因是什么?
(1)急性右冠状动脉中部斑块破裂伴血流受阻
(2)病毒性心包炎
(3)膈下炎症刺激心包
(4)近期手术情况下发生肺栓塞
图1 (A)心电图;(B C)胸腹轴位和冠状位CT
答案:C
解读
既往已有关于膈下刺激导致ST段抬高型心肌梗死镜像EKG改变的报道。病因包括胰腺炎、胆囊炎和胃扩张,该患者可见明显胃扩张。尽管该患者症状持续2天,但超声心动图上室壁运动正常,且肌钙蛋白没有明显升高,因此应提示考虑其他诊断。如CT所示(图1B和C)剖腹手术后肠梗阻导致胃明显扩张,可以考虑作为该心电图变化的原因。该患者冠状动脉造影未见影响血流的病变。行胃减压后,该患者症状有所改善,且2小时内心电图恢复正常。
特殊临床情况下考虑其他病因导致的ST段抬高很重要。尽管及时经皮介入治疗是挽救生命的干预措施,但治疗性抗凝药物和有效双重抗血小板治疗具有显著潜在风险。
参考文献
1.Puthenpura M , Alamer M, and Menon V. Question: If the glove does not fit…European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care (2023) 00, 1–2 https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuad002
2.Puthenpura M , Alamer M, and Menon V. Answer: If the glove does not fit…European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care (2023) 00, 1–2 https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuad003
专家简介
刘彤,天津医科大学第二医院心脏科主任医师,教授,天津医科大学科技处副处长,天津心脏病学研究所副所长。医学博士/博士后(美国Cedars-Sinai医学中心),天津医科大学博士生导师。入选国家百千万人才工程,人社部有突出贡献中青年专家,天津市131创新型人才(第一层次),首批天津市津门医学英才。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究,肿瘤心脏病学的基础与临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员,中华医学会心血管病分会青年委员,国际心电学会(ISE)青年委员,欧洲心脏学会专家会员(FESC),中国抗癌协会整合心脏病学分会常务委员,中国心血管病研究杂志青年编委会主任委员,中华心律失常学杂志通讯编委。 承担国家自然科学基金项目5项,京津冀基础合作专项1项,天津市科技局重点项目2项,获天津市科技进步奖3项,JACC、JAMA Inter Med、Redox Biology、Stroke、Circulation AE等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章100余篇,H指数33,总引用次数6342次,主编及主译专著5部,副主编副主译专著7部。
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