多做可能更差：ICU中10个常见错误

1. 液体超负荷

静脉输液治疗是低血容量血症的主要治疗方法，低血容量血症通常由失血或脱水引起。然而，有研究表明，在ICU中有50%的患者可以被归类为对静脉输液有反应的患者。不合理的静脉输液处方可能是不利的，因为液体超载导致内皮损伤，增加血管对细胞外空间的通透性，增加被包膜器官的压力和多系统水肿。

与容量超负荷相关的最常见不良事件是急性肾损伤(AKI)、住院时间延长、肺水肿、积液、有创机械通气(IMV)使用天数增加和死亡率升高(。

2.过度镇静

在ICU通常使用镇静剂。镇静适用于中度至重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、颅内高压(ICH)和其他情况的患者。然而，很大一部分患者不需要镇静，只需要适当的镇痛就可以处理。

不必要的镇静对危重病人是有害的。最近发表的NON-SEDA研究的重新分析表明，尽管对死亡率没有影响，但因躁动或呼吸衰竭而继续服用镇静剂的患者预后更差，包括更多的IMV和ICU天数，以及更高的谵妄发生率。长时间的镇静会限制积极活动的早期康复。在ARDS患者中，每日中断镇静已被证明与IMV天数、住院天数和死亡率下降相关。将这种策略与每日自发通气试验相结合可以取得更好的效果。

3.不合理使用抗生素

脓毒症是ICU中最常见的诊断之一。早期使用抗生素治疗与更好的结果相关。尽管如此，仍有未确诊或疑似感染的患者不需要使用抗生素。多药耐药病原体感染的发生率很高。当使用不必要的抗生素时，可能发生的不良反应包括轻度到重度胃肠道紊乱(如艰难梭状芽胞杆菌感染)、心律失常(阿奇霉素)、癫痫发作(碳青霉烯类)等。对于疑似感染，应始终要求进行培养，并调整治疗，因为抗菌药物管理是安全的，且并发症较少(和死亡率较低。

4.胃肠溃疡的预防

质子泵抑制剂(PPI)和组胺-2受体拮抗剂(H2A)通常用于危重患者，通过减少胃酸的产生来预防胃肠道溃疡。然而，这种酸是外部病原体的屏障，这就是为什么抑制它们的分泌会促进肠道和肺部感染。

关于常规使用是否有好处，还有很多问题，特别是在没有明确指征的情况下，如上消化道出血。研究在证明使用这些干预措施的群体的益处方面存在分歧。另一方面，不良事件可能会增加。例如，机械呼吸机相关肺炎(VAP)、艰难梭状芽胞杆菌感染、住院时间增加，但死亡率没有降低。肠内营养本身可能与降低胃肠道溃疡的风险有关。

5. 不恰当的输血

为危重病人输血有精确的适应症，如出血性休克、严重贫血或凝血障碍。不必要的血液制品使用与并发症相关，包括住院时间延长、输血相关急性肺损伤(TRALI)、输血相关循环超负荷(TACO)、成本增加和死亡率升高。

缺乏对标准化血液制品输血协议的了解，导致ICU不合理使用。目前，限制性输血治疗与更好的结果相关，当血红蛋白水平在7-8g/dl之间且无活动性或大出血时，最好不要输血。

6. 实验室检测的滥用和误用

ICU危重病人的血液检查已成为常规，而不是基于诊断检查。采血只能基于客观干预的原则。从患者每日订购血液样本的通常指征是每24小时不必要和不合理地抽取40-70毫升血液。因此，血红蛋白减少约每天1-1.2 g已被证实导致医源性贫血，甚至可能需要输血液制品。

7. 侵入性监测

肺动脉插管（ Swan-Ganz导管）于20世纪70年代普及，用于在ICU进行有创监测，通过热稀释和测量右心腔压力以及肺循环提供心排血量的估计值。到上世纪末，与这种手术相关的严重并发症的发生率很高。一些临床试验未能证明该技术对危重患者的益处，这是该技术开始停止使用的原因。由于该方法风险较大，需要训练有素的医护人员进行正确的测量，需要更多的时间和资源，目前大多数ICU已经放弃了该技术。关于它在接受心脏手术的患者中是否有用的争论仍在继续。

经肺热稀释(TPT)是一种侵入性工具，需要放置中心静脉(颈静脉或锁骨下)和动脉(通常是股动脉、肱动脉或桡动脉)，提供患者大血流动力学(心排血量、全身血管阻力、体积状态等)和呼吸状态(血管外肺水和肺血管通透性指数)的信息。然而，使用它来指导血流动力学管理并没有被证明能降低死亡率，而只是改善低血压患者的灌注。除了中心静脉置管固有的并发症外，也有血栓形成和其他血管并发症的报道。需要更多的研究来阐明有创设备在ICU血流动力学监测中的作用。

8.营养不良和喂养过度

休克患者在宏观和微观血流动力学状态改善的同时，可以通过短时间的禁食来避免肠道缺血。尽管如此，长期禁食和住院营养不良已被证明与较差的预后和较高的死亡率有关。

目前建议在入院48小时内开始进行营养剂量的肠内营养(EN)耐受试验，目的是在危重疾病发生后3-7天内满足100%的热量需求(20-30千卡/公斤/天)。从全剂量的卡路里摄入开始EN并没有被证明能降低死亡率，但可以减少不良事件的发生率，包括胃肠道不耐受、高血糖发作和胰岛素需求增加。在危重症患者中，低蛋白质摄入量与较高的感染率和死亡率相关。因此，它应该包括在营养摄入(0.8-1.2g Prot/kg/天)。1.2g Prot/kg/day并未被证明能改善结果。营养治疗的费用，可能包括热量、蛋白质、脂肪或微量元素的补充，也必须考虑在内。

9. 治疗方案

过度治疗包括实施患者不希望的干预措施和/或不为患者带来任何好处。患有慢性绝症或严重急性病理并伴有不可逆器官衰竭的危重患者，往往接受支持性治疗，如镇静、神经肌肉阻滞、液体治疗、血管加压药、肌力药、血液制品、营养、抗生素和其他药物，这不会增加他们的生存机会，只会增加住院时间和资源(实验室和影像学研究、药物、手术等)的不当使用。包括ICU住院本身。

针对ICU过度治疗的预防和认识，提出了以下措施:1)在负责的医疗团队内部，经常评估治疗目标，始终考虑患者及其家属的意愿;2)高质量的多学科管理;3)尽量减少治疗成本和费用;4)通过教育培训加强多学科合作;5)促进关于过度治疗的社会讨论。实施人性化和姑息治疗方案的目的应该是减轻或减少患者的痛苦和痛苦，而不是诉诸于徒劳的治疗。

10.约束

大多数危重患者仍然无法行动，主要是在他们处于IMV、休克或严重神经系统疾病时。长时间的约束有严重的后果，如虚弱(多神经病变或肌病)，静脉栓塞的风险，压疮等。

康复应该从ICU开始。早期活动的好处包括提高肌肉力量，增加患者的独立性，最大限度地减少上述并发症和风险。应由训练有素的物理治疗专家进行，并在患者发生并发症的风险极低或无明显风险时开始，始终遵循安全参数，为此有必要监测生命体征、心血管、神经和呼吸状态。

结论

危重病人管理中“多做”的做法并不一定会带来效益，可能会带来风险。在ICU，我们必须根据最好的可用证据来证明我们的医疗决定，只有在证明结果有所改善时才采取进一步的治疗措施。

译文：宋鹏阳

校准：张少雷

审核：毛峥嵘

转自：河南中医一附院急危重症医学部