无驱动基因突变晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的一线标准治疗已从化疗转变为含免疫疗法的治疗方案。目前临床实践中，免疫疗法±化疗通常取决于肿瘤细胞PD-L1的表达水平。目前临床上有多种免疫疗法可用，而面临的挑战是缺乏选择合适方案的比较研究。近期，上海交通大学附属胸科医院陆舜教授、李子明教授团队在JCO杂志发表了一篇述评，探讨了晚期NSCLC的一线免疫疗法的选择。通常给予PD-L1≥50%患者PD-L/PD-L1单药治疗，而免疫联合疗法通常用于不论PD-L1表达水平状态患者。免疫+化疗是无论PD-L1表达水平、非鳞状和鳞状NSCLC患者的获批准方案。近期，一线帕博利珠单抗±化疗用于晚期NSCLC公布了5年总生存（OS）率结果：帕博利珠单抗单药用于PD-L1≥50%（31.9%，KEYNOTE-024），单药用于PD-L1≥50%患者（21.9%，KEYNOTE-042），联合化疗用于非鳞状组织学患者（19.4%，KEYNOTE-189），联合化疗用于鳞状组织学患者（18.4%，KEYNOTE-407）。因此，也需要了解PD-1/PD-L1单抗中再加入CTLA-4的潜在长期获益。CheckMate227是一项III期、开放标签、随机对照试验，纳入无EGFR/ALK驱动基因初治IV期/复发性NSCLC（N=1739；表1）。PD-L1≥1%患者被随机分配接受纳武利尤单抗+伊匹木单抗、纳武利尤单抗或化疗。PD-L1<1%患者也被随机分配至三个治疗组。在本期JCO杂志，Brahmer等报告了CheckMate227第1部分OS更新结果。至少61.3个月随访时，纳武利尤单抗+伊匹木单抗组和化疗组的5年OS率分别为24% vs 14%（PD-L1≥1%）、19%和7%（PD-L1<1%）。中位缓解持续时间（DOR）分别为24.5个月 vs 6.7个月（PD-L1≥1%）和19.4个月 vs 4.8个月（PD-L1<1%）。在存活5年的患者中，66%（PD-L1≥1%）和64%（PD-L1<1%）在5年之前停用了纳武利尤单抗+伊匹木单抗，且没有开始后续的全身治疗。由于治疗相关不良事件（TRAE）而停用纳武利尤单抗+伊匹木单抗患者，生存获益仍持续，5年OS率为39%（PD-L1≥1%和<1%人群）。表1 NSCLC免疫疗法5年生存结果虽然PD-L1≥1%和PD-L1≥50%患者的OS和无进展生存（PFS）曲线延迟分离，但从12-18个月开始，纳武利尤单抗+伊匹木单抗显示优于纳武利尤单抗的疗效，并且随着时间延长，始终维持曲线的分离。这与在初治晚期黑色素瘤患者中至少6.5年的长期OS一致。这些结果突出了伊匹木单抗+纳武利尤单抗联合应用时可能对诱导记忆T细胞有较大贡献。哪些患者应接受纳武利尤单抗+伊匹木单抗一线无化疗方案是值得讨论的话题：美国食品药品监督管理局（FDA）已批准帕博利珠单抗、阿替利珠单抗和cemiplimab可用于PD-L1≥50%晚期NSCLC的一线单药治疗。在CheckMate 227中，对于PD-L1≥50%、不论肿瘤组织学类型患者，纳武利尤单抗+伊匹木单抗组和纳武利尤单抗组的中位OS分别为20.6和18.1个月。相比之下，在PD-L1≥50%、鳞状组织学类型患者中，纳武利尤单抗+伊匹木单抗组和纳武利尤单抗组的中位OS分别为14.9个月和15.2个月。但由于缺乏统计学比较，很难得出确凿结论。KEYNOTE-024显示，帕博利珠单抗单药用于PD-L1≥50%患者时，中位OS为26.3个月，5年OS率为31.9%。帕博利珠单抗单药似乎具有更优的OS和类似的5年OS率。免疫单药治疗中断率为13.6%（KEYNOTE-024），纳武利尤单抗+伊匹木单抗的治疗中断率（CheckMate227）为18%，联合治疗的中断率数值上似乎更高。2022年ASCO大会上，Akinboro教授介绍了一项FDA汇总分析结果，分析发现，年龄≥75岁且PD-L1≥50%患者接受化疗+免疫疗法（IO）可能不比接受IO单药的结局更好。这些发现支持在治疗决策过程中应权衡耐受性、潜在获益和风险。此外，由于KEYNOTE-598阴性结果，在PD-L1≥50% NSCLC患者中，与一线帕博利珠单抗单药相比，帕博利珠单抗+伊匹木单抗并不能增加临床获益。因此，PD-L1≥50%人群的最佳方案是值得关注的问题。总体上，在个体患者中，决策最佳方案时，仍然强调权衡各个治疗方案的风险和获益的重要性。对于PD-L1≥50%亚组患者，最佳方案应是免疫单药治疗（帕博利珠单抗、阿替利珠单抗和cemiplimab）。无论肿瘤组织学类型如何（PD-L1 1-49%），纳武利尤单抗+伊匹木单抗、纳武利尤单抗和化疗组的中位OS分别为15.5个月、13.0个月和15.1个月。KEYNO
