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如何提升各地“惠民保”的参保率?2023全国两会期间,这一话题引起代表、委员关注。
“据统计,绝大部分城市的惠民保项目中,参保率不足15%,且2022年出现了大幅下降。在参保人群上,惠民保对于年轻人、健康体吸引力较弱,惠民保人群结构有持续恶化风险。”全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长在提案中提到。
作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分,“惠民保”被业界寄予厚望。但随着部分省份参保率有所下降,产品或需进行新一轮创新。
创新与改革路径
在多位代表和委员看来,惠民保面临的问题包括:参保率不足,参保人群结构不良;赔付率不稳定,赔付不均;癌症、慢病等带病体保障仍存缺口,提前预防功能较弱等。
“现阶段,有部分医保局对惠民保提出了赔付率的刚性要求,赔付率主要集中在80%~90%之间,个别城市高达90%以上。但随着健康群体的离开、参保群体赔付率的升高,保司会被迫提高产品价格,产品性价比降低将会导致参保人继续减少,从而进入恶性循环。”孙洁称。
为此,孙洁提出建议,一方面,可以通过“按病组定额给付”的产品形态,使得产品在设计阶段,决策者就可以决定哪些疾病需要纳入赔付范围,并灵活调整各类疾病的赔付金额;一方面,对年轻人、健康体关注度高的疾病如运动损伤的手术、不孕不育等,提高赔付额度,提高产品的吸引力。
全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长朱同玉对记者表示,随着国民对于带病体保险产品的需求日趋显著,接下来,建议惠民保应在基础款之上,针对不同类型既往症人群,开发高值、高保障的升级款产品,以满足参保人群多层次的保障需求。
“比如,探索聚焦我国发病率最高的癌症病种如肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等,设计更具专病化的产品。这些产品可以防止癌症复发、重疾并发症作为保障的突破口。”朱同玉告诉记者。
作为一名泌尿外科主任医师,朱同玉进一步解释,以糖尿病为例,患病人群中约有20%的概率会转为肾病,而肾病人群中又有约10%的概率会转为尿毒症,由此,保司可以根据患病概率的不同,设计出针对这部分人群的专病保障产品,“根据患病情况,设计不同梯度的保障,体重指数越好、血糖控制越好,赔付额度就越低,反之亦然。”
“再从癌症角度来看,有个关于5年生存率的概念,也就是说,癌症患者如果5年不复发,其之后的复发率就很低了。因而,保司也可以根据这一时间范畴来设计不同系数额保障产品。” 朱同玉说,但也需要细分到不同癌种,“比如胰腺癌属于高恶性度的肿瘤,在设计保障内容时,就需要和其他肿瘤有所区分。”
避免发生“死亡螺旋”
作为惠民保及相关政策推动者,社科院世界社保研究中心主任郑秉文曾告诉记者,惠民保最大的风险,是出现“逆向选择死亡螺旋”。
逆向选择死亡螺旋,是指由于种种原因,参保的健康人群陆续退出,剩下的患病人群数量较大,那么该保险整体赔付率就会越来越高。当赔付率升高后,保司就会提升保费来弥补亏损,而保费的提升也会使得健康人群逐步退出参保,由此呈现一个螺旋下降的过程。
一位商业健康保险领域资深人士告诉记者,惠民保目前在各地按照“一城一策”的方式落地,一旦面临“逆向选择死亡螺旋”后,会对当地医保部门的公信力产生影响。
该人士称,对于一些“老少边穷”地区,30~50岁之间的年轻人多去到外省务工了,留在当地的多是老人、孩子群体,参保率较低,且赔付率也会较高,长此以往,当地惠民保的赤字风险会很大,“可以在惠民保层面建立一个风险结构调整基金,用来弥补一些地区的惠民保资金缺口。”
对于将健康体关注的疾病纳入惠民保的保障内容,该人士也表示,无论是哪个地区,30~50岁之间的年轻人,他们患大病的概率相对来说是很低的,因此,惠民保如果持续几年都是保障肿瘤、中风之类的疾病,这类年轻人用不到,可能会“退保”,“因此,可以在健康体人群里,建立起一种储蓄机制(相当于惠民保中的医疗账户)。如果健康体人群没能用到惠民保,那么医疗账户中的钱还可以用来购买长户险等。”
此外,上述委员及专家也表示,惠民保中的“数据共享”是重中之中,但从医保部门、医疗机构、实验室等获取“脱敏”数据仍然很难,这也不利于保司制定设计更为精细化的惠民保产品。需要促进医保、商保、医院、药企等多方协作。
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