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国际视角｜继发性中枢神经系统淋巴瘤如何治疗？

继发性中枢神经系统（CNS）淋巴瘤（SCNSL）是指原发于全身，后播散累及CNS的淋巴瘤。临床上包括三种不同的类型：（1）初诊时CNS受累与其他系统性病变同时出现（初治[TN]-SCNSL）;（2）孤立性CNS复发（RI-SCNSL）；（3）CNS复发伴系统性复发（RC-SCNSL）。英国伦敦大学医院Kate Cwynarski教授发表了一篇综述，该综述聚焦最常见的CNSL病理亚型——弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），回顾了三种类型SCNSL治疗的相关文献并给出建议。小编将主要内容整理如下。PART01SCNSL的治疗方案SCNSL的治疗应根据患者的疾病情况（TN-SCNSL、RC-SCNSL或RI-SCNSL）、治疗史、是否适合接受治疗以及接受治疗的意愿选择方案。由于缺乏比较SCNSL治疗方案的随机数据，其治疗主要基于单臂II期研究的结果（表1）。对于较年轻的fit患者（通常年龄
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70岁），强化诱导治疗后进行巩固性大剂量（HD）化疗可获得最高的生存率。维持剂量强度与改善患者的生存结局相关。表11TN-SCNSL的治疗方案IELSG42（MARIETTA）研究是一项国际单臂II期研究，是SCNSL领域最大的前瞻性研究，患者先接受三个周期的MATRix（甲氨蝶呤、阿糖胞苷、塞替派和利妥昔单抗）方案，随后接受三个周期的R-ICE（利妥昔单抗、异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷）方案联合鞘内（IT）化疗（在MATRix方案每个周期的第5天和R-ICE方案的第4天使用阿糖胞苷脂质体或三联疗法[甲氨蝶呤、阿糖胞苷和氢化可的松]）。MATRix方案的使用根据针对原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的IELSG32研究。达到部分缓解（PR）或完全缓解（CR）的患者接受BCNU/TT（卡莫司汀/塞替派）-自体造血干细胞移植（ASCT）巩固治疗，近一半的患者（37/75）接受了ASCT。意向性治疗（ITT）人群的2年总生存（OS）率为46%，TN-SCNSL患者的2年无进展生存（PFS）率为71%。一些老年患者可能对含MATRix方案的强化治疗耐受性较差。关于MATRix方案的IELSG32和IELSG42研究排除了年龄
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70岁或≤70岁但体能状态（PS）差的患者。一项国际真实世界研究探索了MATRix方案在年龄≤78岁和PS评分0-4的PCNSL患者中的疗效，结果显示老年和/或PS差的患者的耐受性和生存结局较差。因此，一般不建议年龄
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70岁的患者使用MATRix方案。一项小型的II期研究表明，在老年（69-79岁）PCNSL患者中，不适合MATRix方案的患者可能对R-MTX-AraC（利妥昔单抗、甲氨蝶呤、两剂阿糖胞苷）方案耐受性更好，研究结果显示，接受白消安/TT-ASCT（塞替派10mg/kg）巩固治疗的ITT人群的2年PFS率达93%。虽然R-MTX-AraC方案似乎对系统性DLBCL有效（MARIETTA研究中，43%的患者在接受两个周期的MATRix方案治疗后获得全身CR），但人们目前普遍更公认R-ICE方案。有研究表明，老年复发/难治性（R/R）DLBCL患者（中位年龄76[70-87]岁）对减量R-ICE方案耐受性良好，Charlson合并症指数（CCI）≥2和
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2的患者的中位PFS分别为11.7个月和78.9个月。R-CODOX-M/R-IVAC（利妥昔单抗、环磷酰胺、长春新碱、多柔比星、甲氨蝶呤/异环磷酰胺、依托泊苷和阿糖胞苷）方案治疗伯基特淋巴瘤和高危DLBCL为TN-SCNSL提供了一种强化CNS导向的、不进行ASCT的治疗选择。一项II期研究探索了R-CODOX-M/R-IVAC方案在未经治疗的高危DLBCL患者中的疗效，结果表明，在不进行ASCT或全脑放疗（WBRT）巩固治疗的情况下，被纳入的10例SCNSL患者的2年PFS率为70%。然而，对于这一小型事后分析得出的数据应谨慎解读，并且应注意年龄
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50岁和PS≥2是治疗相关死亡率（TRM）和发病率的独立预测因素。R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松）方案联合HD-MTX（大剂量甲氨蝶呤）可能使某些TN-SCNSL患者获得持久缓解，但生存结局可能劣于采用强化治疗方案的患者。因此，不适合接受强化治疗的患者可考虑使用该方案。R-CHOP方案（或类似方案）联合IT化疗可为不适合接受含HD-MTX的治疗和CNSL局限于软脑膜的SCNSL患者提供短期缓解。TN-SCNSL的治疗方案如图1所示。图12RC-SCNSL的治疗方案RC-SCNSL患者的预后较差。MARIETTA研究报告的28例RC-SCNSL患者的2年PFS率为14%，这与该人群的其他研究结果一致。既往有研究报告了接受TT-ASCT巩固治疗的患者的生存结局显著改善（2年PF